Zdroje zo zdravotného poistenia nepostačujú na pokrytie nárokov

Predzásobenie liekmi vytvára tlak na ich zvýšenú distribúciu, zvyšuje náklady na lieky a vytvára nedostatok pre tých, ktorí ho potrebujú, varuje prezident Slovenskej lekárnickej komory Ondrej Sukeľ.

Mesačne odvádzame nemalé sumy na zdravotné poistenie, a predsa si musíme priplatiť nielen na lieky. Prečo je to tak?

Očividne zdroje vybraté v rámci povinného zdravotného poistenia nepostačujú na pokrytie nárokov, ktoré sú na zdravotníctvo kladené.

Mnohí sa aj vzhľadom na aktuálnu situáciu snažia predzásobiť svojimi liekmi. Aké pritom hrozí riziko?

Predzásobenie liekmi vytvára tlak na ich zvýšenú distribúciu, zvyšuje náklady na lieky a vytvára nedostatok pre tých, ktorí ho potrebujú.

Ako si poistenec môže pravidelne kontrolovať doplatky za lieky, ktoré užíva?

Poistenec sa pri výbere lieku môže informovať o alternatíve, ktorá je bez doplatku alebo s najnižším doplatkom. Rovnako na doklade o úhrade má uvedenú nie iba výšku doplatku, ktorú zaplatí, ale aj výšku, ktorá sa mu započíta do limitu spoluúčasti.

Od apríla sa už doplatky nebudú vzťahovať na deti do šiestich rokov. Ako je to teraz a ako to bude v prípade penzistov a ľudí so zdravotným postihnutím?

Zákon aj v súčasnosti upravuje skupiny poistencov, ktorým zdravotná poisťovňa vracia po skončení štvrťroka sumu, o ktorú prekročili takzvaný limit spoluúčasti. Napríklad u dôchodcov je to štvrťročne 30 eur, u detí do šiestich rokov 10 eur a u ŤZP 12 eur. Od 1. apríla 2021 sa na nulu zmení limit u detí do šiestich rokov a od 1. januára 2022 u dôchodcov – u tých sa však bude zohľadňovať výška príjmu. Ten za kalendárny štvrťrok nesmie byť vyšší ako 180 percent priemernej mzdy. U nepracujúcich dôchodcov to znamená dôchodok vo výške asi 600 eur.

Naďalej sa do limitu bude započítavať výška najnižšieho doplatku za daný liek? Mohli by ste to ilustrovať na príklade?

Áno, bude sa započítavať výška najnižšieho doplatku za daný liek. Ak napríklad liek vyrábajú traja výrobcovia, dvaja s nulovým doplatkom a jeden s doplatkom štyri eurá, tak ak si pacient vyberie ten štvoreurový, doplatok zaplatí. Do limitu sa tiež nepočítajú lieky, ktoré si pacient hradí v plnej výške. Napríklad ak užíva tri lieky na hypertenziu s doplatkom jedno euro, ktoré majú alternatívy bez doplatku, jeden liek na cholesterol s doplatkom dve eurá bez alternatívy, liek na arytmiu s doplatkom päť eur s dvojeurovou alternatívou a poisťovňou nehradený liek na kŕčové žily za 30 eur, dnes zaplatí 3 x 1 + 2 + 5 + 30 eur, teda spolu 40 eur. Od nového roku zaplatí 3 x 1 (lebo je nulová alternatíva) + 2 eurá + 3 eurá (odpočet dvojeurovej alternatívy) + 30 eur (nespadá do limitu), čo bude spolu 38 eur.

Aká je situácia v odvádzaní poistného na zdravotné poistenie a ako to môže ovplyvniť liekovú politiku štátu?

Je pravdepodobné, že pre ekonomické dôsledky pandémie budú na strane príjmov rozpočtu pre zdravotníctvo výpadky z dôvodu nižších odvodov. Nižší výber sa logicky môže prejaviť buď dofinancovaním zo strany štátu, teda vyššou sumou za poistencov štátu, alebo znížením rozsahu hradenej zdravotnej starostlivosti.

Všeobecní lekári sú podľa vyjadrení niektorých z nich znevýhodnení oproti špecialistom, keďže mnohé lieky, ktoré predpisujú, musia ich pacienti plne uhradiť. Kým lieky od špecialistu sú, naopak, plne hradené poisťovňou. Ak je to tak, z akého dôvodu sú lieky od špecialistov zvýhodnené?

Ide o takzvané preskripčné obmedzenie. Niektoré lieky smie predpisovať iba lekár príslušnej špecializácie. Ide o normálne opatrenie, ktoré garantuje použitie špecifických odborných liekov lekármi príslušnej špecializácie. A to hlavne z dôvodu, že ich indikácia si vyžaduje špecifické vyšetrenia vyhradené v danej špecializácii.

Aktuálne je veľký tlak na očkovanie proti koronavírusu, keďže očkovacie látky sú nedostupné. Ako by sa mal zachovať človek, ktorý sa chce dať zaočkovať, nedostane sa však do výberu? Viete mu ponúknuť nejaké riešenie?

Na celom svete sa očkuje podľa vopred známych kritérií, ktoré okrem iného preferujú starších ľudí a rizikové profesie. Napríklad v Nórsku sa očkujú osemdesiatnici, u nás šesťdesiatnici. Podľa údajov nášho ministerstva zdravotníctva má Slovensko zakontrahovaný dostatok vakcín na preočkovanie 70 percent dospelej populácie do konca leta.

Kedy sa naposledy upravovali doplatky za lieky?

Kategorizačný zoznam sa vydáva vždy k prvému dňu mesiaca a vývoj doplatkov je dynamický. Vrátenie doplatkov nad limit spoluúčasti sa týka iba liekov zaradených v zozname kategorizovaných liekov.

Aká je najvyššia a aká najnižšia suma doplatku a ako si ju môže poistenec skontrolovať?

Kategorizačný zoznam upravuje maximálnu cenu lieku, maximálnu výšku úhrady a maximálnu výšku doplatku. Tieto informácie môže pacient získať u ktoréhokoľvek farmaceuta v ktorejkoľvek verejnej lekárni. Zároveň je kategorizačný zoznam dostupný na webovej stránke ministerstva zdravotníctva.

Aké sú kritériá pri určovaní doplatkov?

Doplatok je rozdiel koncovej ceny lieku a výšky úhrady zo zdravotného poistenia. Výška úhrady sa stanovuje na základe farmako-ekonomického rozboru lieku.

Čo všetko môže ovplyvniť výslednú cenu lieku, za ktorú zaplatí poistenec lekárni?

Zoznam kategorizovaných liekov vrátane podmienok predpisovania a úhrady určuje ministerstvo zdravotníctva.

Zdroj: SITA (Hospodárske noviny)