Zdravotné poisťovne dnes opäť nevedia, čo majú očakávať

Opakovane sa hovorí o dofinancovaní, v marci minister financií ohlásil pre sektor 365 miliónov, napriek tomu sme svedkami náročných rokovaní medzi poskytovateľmi a poisťovňami. Aj o stabilite v zdravotníctve hovorí Ing. Michal Štofko, PhD., riaditeľ Asociácie zdravotných poisťovní SR.

* Po prvých opatreniach v súvislosti s pandémiou sa spomínala potreba dofinancovať sektor cca 600 miliónmi eur. Táto suma rátala s opatrením, že sa nebudú platiť odvody. K tomu však nedošlo a následne odhady hovorili o 300 - 350 miliónoch eur potrebných na dofinancovanie sektora. O akej potrebe dofinancovania sa aktuálne rozprávame?

Každoročne metodika výpočtu platby za poistenca štátu smeruje k tomu, aby výdavky na zdravotnú starostlivosť a príjmy do zdravotného poistenia boli vyrovnané. Na očakávanú skutočnosť výdavkov sa musíme vždy pozerať v určitých časových intervaloch. Závisí to od prognóz ministerstva financií o daňových odvodoch. Zhruba v rovnakom čase sa pripravujú aj prognózy výdavkov zdravotných poisťovní, ktoré sa síce robia na mesačnej báze, ale zaujíma nás prekrytie v čase, kedy vyjdú prognózy. V septembri, v októbri sa väčšinou dostávame k finálnym číslam a vieme odhadnúť, aké budú reálne výdavky do konca roka v rámci zdravotného poistenia na zdravotnú starostlivosť. A v tom čase vydáva ministerstvo financií aj svoju prognózu daňových príjmov. Vtedy sa vieme pozrieť, koľko zdravotné poisťovne dostanú v rámci odvodov ekonomicky aktívneho obyvateľstva, samozrejme, tie sú potom prerozdeľované podľa prerozdeľovacieho mechanizmu medzi jednotlivé zdravotné poisťovne.

* Spomínali ste, že výdavky a príjmy majú byť vyrovnané. Čo v prípade, ak vznikne rozdiel?

Na rozdiel medzi príjmami od ekonomicky aktívneho obyvateľstva a výdavkami sa pozeráme ako na rezíduum. V prípade, že suma v rozpočte, ktorá bola definovaná na platbu za poistencov štátu, je nedostatočná, nepokrýva výdavky vrátane tohto rezídua, tak by mala byť doplatená alebo dofinancovaná. To sa však v praxi nedeje v takej miere, ako je potrebné. Na druhej strane, keby vychádzalo, že platba za poistenca štátu je v rozpočte príliš vysoká, tak sa bude viazať časť platby za poistencov štátu tak, aby boli výdavky vyrovnané. Celý sektor akceptuje, že v prípade vyšších príjmov za ekonomicky aktívnu populáciu, to znamená vyšších odvodov, je možnosť znížiť platbu za poistencov štátu tak, aby to bolo vyrovnané. Stále sa však bavíme o tom, že to je prebiehajúci rok. To znamená, že sa na tieto sumy pozeráme po tom, ako je rozpočet schválený. Na druhej strane, ak sa pozrieme na aktuálny stav sektora ako takého, tak vidíme, že okrem nedostatočnej platby za poistenca štátu máme obrovský investičný dlh v rámci nemocníc, máme infraštruktúru, ktorá by potrebovala obnoviť. Ale na stole máme aj reformy, ako je optimalizácia siete nemocníc, predložená je reforma všeobecnej ambulantnej starostlivosti. Viem, že ministerstvo zdravotníctva pracuje aj na ostatných častiach ambulantnej starostlivosti, rieši sa jednodňová, ako aj dlhodobá starostlivosť. Všetky tieto riešenia však spôsobujú, že v skutočnosti sektor potrebuje dodatočné peniaze. My sa stále snažíme držať líniu aktuálneho stavu, teda rozpočtu. Potom nám však vznikajú veci ako zadlženosť štátnych nemocníc, ktoré musia byť oddlžované na úrovni stoviek miliónov eur, a investičný dlh, ktorý je na úrovni celého jednoročného rozpočtu.

* Ako vyhodnocujete zmrazenie takmer 233 miliónov v minulom roku, keď minister financií I. Matovič požiadal ministra zdravotníctva V. Lengvarského o viazanie týchto zdrojov?

Minulý rok došlo k viazaniu prostriedkov bez toho, aby to bolo v takejto výške očakávané. Bolo to veľmi nešťastné, dokonca by som to nazval bezprecedentné, aby bola zaviazaná takáto obrovská suma bez toho, aby za tým bolo vidieť dáta. Je pravda, že podľa septembrových prognóz mali byť príjmy za ekonomicky aktívne obyvateľstvo vyššie rádovo na úrovni približne 80 miliónov eur. Áno, je legitímne očakávať, že platba za poistenca štátu by na základe tohto faktu mala byť nižšia o 80 miliónov - toto sektor a zdravotné poisťovne v podstate mohli očakávať. Nevieme však, prečo to bolo 233 miliónov, a práve toto spôsobilo veľkú nestabilitu v systéme zdravotného poistenia. Dnes sú zdravotné poisťovne opäť v situácii, v ktorej sa snažia uspokojiť jednotlivé požiadavky poskytovateľov, pričom však nepretržite zápasia s nedostatočným rozpočtom. Rozpočet má viacero nedostatkov, či už sa pozrieme na očakávania vyplývajúce zo zmien politík, alebo aj štandardné očakávania vyplývajúce z už existujúcej legislatívy. O očakávaniach vyplývajúcich z úsporných opatrení sa asi ani neoplatí rozprávať. Tu si však zrejme aj samotné MF SR uvedomilo, že sú očakávania príliš optimistické a riskantné, a alokovalo dodatočnú 220-miliónovú rezervu, ktorá mala tieto riziká zmierniť. Čo nám však pri tejto rezerve chýba, sú pravidlá a harmonogram jej uvoľňovania. Tie už zverejnené neboli, podobne ako ani metodika tvorby tejto rezervy. Výrazným nedostatkom rozpočtu je aj jeho báza, z ktorej sa pri tvorbe tohtoročného rozpočtu vychádzalo a ktorá by mala vyplývať z reality výdavkov predchádzajúceho roka. Pre rozpočet roku 2022 však vychádzala zo septembrovej očakávanej skutočnosti, ktorá bola znížená o sumu 233 miliónov eur. Čiže tam hneď dochádza k rozporu očakávaní v rozpočte. Vrátim sa k stabilite, ktorú očakávame tento rok. Tým, že rozpočet je taký, aký je, nevieme, čo sa bude diať v septembri, októbri a je veľmi otázne, či by si zdravotné poisťovne nemali vytvárať dodatočné rezervy na to, že opäť príde nejaký obdobný zásah, nenazvem to regulátora, lebo toto bol zásah priamo inštitúcie zodpovednej za rozpočet. Dnes zdravotné poisťovne opäť nevedia, čo majú očakávať. Argumentácia potreby viazania prostriedkov regulátorom minulý rok bola absolútne nedostatočná a my dodnes celkom nevieme, ako 233 miliónov vzniklo.

* Ako na to reagovali poisťovne, resp. asociácia?

Zdravotné poisťovne, rôzne asociácie a aj ostatní stakeholderi zaslali na MZ SR a MF SR obratom listy, v ktorých upozorňovali na fakt, že tá suma jednoducho nie je overiteľná a je vysoko prestrelená. Takmer štvrť miliardy eur v čase pandémie, keď si zdravotné poisťovne naozaj plnili svoje záväzky voči všetkým poskytovateľom tak, ako mali. A to nezávisle od toho, či očakávaná produkcia poskytovateľov bola alebo nebola dosiahnutá. Za tým boli zo strany regulátora, ministerstva zdravotníctva, rôzne opatrenia a požiadavky na udržanie sektora. Nemocnica dnes nemôže prepustiť polovicu lekárov kvôli tomu, že nemôže poskytovať bielu medicínu. Samozrejme, zdravotné poisťovne nebudú nemocnice potápať a nepovedia, že dostanete 50 percent z úhrad. K takémuto výpadku na strane výdavkov nedošlo. To je, žiaľ, jediný argument, ktorý bol používaný, že došlo k výpadkom zdravotnej starostlivosti, lebo nebola poskytovaná, ale nebola poskytovaná možno v ambulantnej starostlivosti. Došlo k miernemu zníženiu výdavkov, ale aj to nie úplne, lebo tiež vieme, že v rámci jednotlivých oblastí boli zabezpečené požiadavky na úrovni 75 až 100 percent úhrady nezávisle od toho, či bola alebo nebola poskytovaná starostlivosť. V ústavnej starostlivosti boli rozpočty plnené naplno. Naozaj existuje obava, podľa mňa celkom legitímna, že sa v septembri, v októbri opäť aj z dôvodu vyšších odvodov, ktoré si vieme na základe prognóz sledovať, udeje niečo obdobné ako minulý rok. Prognózy sú však pozitívne, okolo 100 až 120 miliónov vyššie, ako sa rozpočtovalo, pričom vzniká otázka, či sa tieto zvýšené príjmy budú alebo nebudú v rámci platby za poistenca štátu riešiť. Je však nevyhnutné, aby sa potom súčasne riešili aj výdavky, ktoré môžu byť tiež vyššie, ako sa očakávalo.

* Vrátim sa k 233 miliónom. Ministerstvo financií z tejto sumy uvoľnilo 93 miliónov. Na konci roka, keď sme sa pýtali, či uvoľní aj zvyšných 140 miliónov, rezort financií uviedol, že o zvyšné peniaze ministerstvo zdravotníctva nepožiadalo. Asociácia - zdravotné poisťovne nevynakladali úsilie, aby sa tieto peniaze uvoľnili?

Veľmi výrazne sme na to tlačili ešte v decembri, v januári aj vo februári. Dokonca aj vo februári, keď sme mali výpočet definitívnych výdavkov, sme deklarovali tak ministerstvu zdravotníctva, ako aj ministerstvu financií finálny rozdiel, ktorý zdravotným poisťovniam vyšiel na úrovni 38 miliónov. Zo strany ministerstva financií bola suma odhadnutá na úroveň 33 miliónov. Nebol dôvod žiadať o celých 140 miliónov.

* Vo februári ministerstvo zdravotníctva uvoľnilo - poslalo tri dávky preddavkov, z toho dve boli navyše. Ako na to reagovali poisťovne?

Prekvapilo to aj zdravotné poisťovne, lebo zdravotné poisťovne nemali tzv. cashový problém. Čiže problém zdravotných poisťovní nebol v tom, že by nemali dostatok peňazí na účtoch, z ktorých by hradili zdravotnú starostlivosť. Samozrejme, poteší, ak sa vytvorí nejaká rezerva, ale stále sa bavíme o preddavkoch, nebavíme sa o tom, že by to bolo zvýšenie platby za poistenca štátu. Preddavok je rozúčtovaný alikvotnou sumou. Z hľadiska účtovníctva teda dostali zdravotné poisťovne len alikvotnú sumu, z hľadiska hotovosti dostali väčší balík peňazí, ale budú ho zaúčtovávať v čase. Je otázka, a to ešte stále nevieme, či to znamená, že v novembri, v decembri neprídu žiadne platby, keďže prišli teraz. Toto je vec, o ktorej sa ešte asi budeme baviť s ministerstvom zdravotníctva aj s ministerstvom financií. Toto však nerieši situáciu dofinancovania sektora, je to len časová operácia, ktorá určitým spôsobom zabezpečila dodatočné cashové rezervy pre zdravotné poisťovne.

* Vidíme, že prebiehajú náročné rokovania s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Ako poisťovne hodnotia zmluvy, resp. dodatky zmlúv s poskytovateľmi aj v súvislosti s infláciou, so zvýšením cien energií?

Je to veľmi komplikovaná situácia. Rozpočet rátal s infláciou 64 miliónov. Išlo však o klasickú infláciu. Máme informácie od poskytovateľov, že rôznym poskytovateľom rôzne nákladové položky výrazne zvyšujú fixné náklady. Máme poskytovateľa, ktorý stihol podpísať novú zmluvu napríklad na plyn skôr, ako narástli ceny. To znamená, že tieto inflačné dosahy nie sú pre všetkých rovnaké. Na druhej strane, napríklad pohonné látky rastú všetkým. Toto je však vec, ktorú by podľa môjho názoru malo v prvom rade riešiť ministerstvo zdravotníctva. S niektorými poskytovateľmi niektoré zdravotné poisťovne zmluvy už podpísali, s niektorými ešte nie. Máme verejné stanoviská niektorých asociácií, že podmienky nie sú dostatočné, ale stále prebiehajú rokovania. Nie je to jednoduchá situácia a určite ju netreba brať na ľahkú váhu. Naozaj je zo strany zdravotných poisťovní vyvíjaná veľká snaha tento problém vyriešiť tak, aby sme dospeli ku konsenzu so všetkými poskytovateľmi. Verím, že aj poskytovatelia, aj poisťovne, obe tieto strany, majú veľký záujem situáciu vyriešiť. Dnešný stav nám neumožní uspokojiť všetkých a myslím si, že v skutočnosti neuspokojí ani jednu stranu v plnej miere, ale ak budeme schopní nájsť aspoň nejaký prienik, bude možné fungovať ďalej. Samozrejme, aj naďalej budú musieť prebiehať diskusie s ministerstvom zdravotníctva a financií o balíku, ktorý má alebo nemá byť pre sektor dodatočne k dispozícii.

* V marci ohlásil minister financií uvoľnenie 365 miliónov do sektora, z toho 100 miliónov išlo cez platbu za poistencov štátu. Ďalších 120 išlo štátnej poisťovni a zvyšok sú odhady. Prebiehajú aktuálne diskusie o dofinancovaní sektora?

Doterajšie diskusie s ministerstvom zdravotníctva boli veľmi konštruktívne, kde sme si naozaj mnohé veci vysvetlili. Nebola to však priamo debata o dofinancovaní. Za asociáciu sme deklarovali dva kľúčové problémy. Jedným bola rozpočtová báza na rok 2022, kde si myslíme, že bola v porovnaní so skutočnosťou podhodnotená. Druhá vec je rezerva 220 miliónov, ktorá má slúžiť na vyváženie nenaplnených úsporných opatrení, resp. na kompenzáciu nenaplnených úsporných opatrení. Dnes nevieme, akým spôsobom má byť rezerva uvoľnená, a z hľadiska fungovania zdravotných poisťovní by to bolo dobré vedieť.

* Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou iniciuje alebo otvára tému smernice EÚ Solvency 2. Úrad konštatuje, že ani jedna zdravotná poisťovňa nemá dostatočné kapitálové vybavenie a nepostačujúca je aj likvidita. V súčasnosti, keď sa hovorí o potrebe dofinancovania, keď počúvame o náročných rokovaniach s poskytovateľmi, keď jedna poisťovňa už teraz neplní rezervný fond, ako sa na Solvency 2 pozerajú zdravotné poisťovne? Aký prínos prinesie sektoru to, že poisťovne budú na účtoch „držať" takmer miliardu?

Čo sa týka európskeho štandardu Solvency 2, myslím si, že ešte musí prebehnúť veľmi intenzívna diskusia, či už s predstaviteľmi úradu, ale aj s predstaviteľmi ministerstva zdravotníctva a financií, lebo Solvency 2 je z hľadiska kapitálového zabezpečenia veľmi drahá záležitosť, tak časovo, ako aj finančne. Ale to by som vôbec nechcel predbiehať. Úrad možno vytvoril podhubie na diskusiu o tom, aké by mali byť kroky na zabezpečenie či už kapitálovej pripravenosti zdravotných poisťovní alebo likvidity. Pevne verím, že sme na začiatku debaty.

Zdroj: SITA (Zdravotnícke noviny)