Zákon nemusí prinútiť lekára objednávať pacienta

Dalo by sa to riešiť spôsobom, že by poisťovňa ukončila zmluvu s lekárom, ktorý neobjednáva. Ale keďže máme málo lekárov, tak nie je reálne ich odzmluvniť, vraví Elena Májeková

Elena Májeková má v Union poisťovni na starosti zdravotnú starostlivosť. Na stretnutí s ministrom zdravotníctva Marekom Krajčím a ministrom financií Eduardom Hegerom (obaja OĽaNO) riešili nedostatok peňazí. Povedali jej, nech nájdu úspory v poisťovni, no tam podľa nej nie sú. Štát by mal skôr riešiť, že za svojich poistencov platí o sto eur menej, ako platia poistné ekonomicky aktívni poistenci, vraví Májeková.

Za marec klesli hospitalizácie o 25 percent, počet pacientov u špecialistov o pätinu a preventívnych prehliadok sa spravila len polovica. Aký bol apríl?

Ešte horší. Počet hospitalizácií a návštev u špecialistov klesol o vyše 40 percent. Polovica marca sa vyvíjala obvyklým spôsobom, lebo sme tu ešte nemali opatrenia. Sme zvedaví na máj, lebo koncom mesiaca nám už nemocnice oznamovali, že začali pracovať bežným režimom. Jedna spoločnosť, ktorá poskytuje vyšetrenie magnetickou rezonanciou, nám dokonca hlásila, že veľa pacientov chce ísť na vyšetrenie a budú musieť pracovať v sobotu a v nedeľu, aby neboli pridlhé čakačky.

O koľko sa dnes dlhšie čaká oproti obdobiu pred koronakrízou?

Nemáme o tom prehľad, lebo až teraz sa začínajú pacienti objednávať, a až v druhej časti roka uvidíme, aký bude tlak na zdravotnú starostlivosť. To, ako dlho budú pacienti čakať, závisí najmä od kapacít lekárov. Tí dnes nemajú obmedzenia na to, koľko pacientov môžu prijať. Problémom sú ich kapacity. V minulosti mali lekári aj pacienti cez leto dovolenky; uvidíme, či tento rok nebude iný.

Mnohí pacienti sa sťažujú, že sa nevedeli dostať k lekárovi. Niektorí mali objektívne príčiny – vyšší vek, deti, o ktoré sa museli starať. Čo ako poisťovňa svojim klientom ponúkate, aby sa na odložené vyšetrenia dostali čím skôr?

Už predtým sme pomáhali poistencom nájsť si lekára alebo termín. Budeme to robiť aj teraz, ale je otázka, či budú mať lekári kapacity.

Počas krízy ste lekárom platili minimálne 75 percent z platieb z minulého roka. Kto pracoval viac, dostal viac. Ale starostlivosti bolo menej ako 75 percent. Znamená to, že teraz budete platiť za starostlivosť druhýkrát, alebo sa pre koronu zníži počet návštev u lekárov?

Zaplatíme to druhýkrát, ale nemáme ešte konkrétne prepočty. Určite to aj trochu ovplyvní správanie pacientov. Zmenilo sa aj správanie lekárov – narástol počet tých, ktorí začali používať elektronický recept, aj keď ich pred koronavírusom odmietali používať. Rozšíril sa aj telefonický či mailový kontakt medzi lekárom a pacientmi. Ak to vydrží, môže sa veľa vecí riešiť telefonicky, nie sedením v čakárňach. Časť návštev u lekára by tak stratila význam.

Ostane takýto stav aj po koronakríze? Napríklad tieto dva mesiace bolo povinné objednávanie pacientov, ale už teraz niektorí lekári hovoria, že po korone objednávať nebudú, lebo by vybavili menej pacientov.

Tí, čo to chceli robiť, to robili aj pred koronou. Tí, čo nechceli, boli teraz donútení. Niektorí zistili, že im to prináša benefity, a nechajú si možnosť objednávania sa. Ak si to nemyslia, tak s tým prestanú. V programovom vyhlásení vlády je povinný objednávací systém, tak uvidíme, ako to legislatívne zakotvia. Ale ani vtedy to nemusia spĺňať všetci. Dôkazom je elektronický recept, ktorý bol povinný zo zákona, a aj tak ho nemali všetci. Ale ak by to bola zákonná povinnosť, objednávanie by sa rozšírilo.

Viete si predstaviť, že by ste vedeli presvedčiť lekárov, aby povinne objednávali?

Kedysi sme skúšali finančne motivovať lekárov, aby objednávali. Nebolo to pre nich dostatočné. Nešlo o veľké sumy – za objednávanie predsa nedáte viac ako za zdravotnú starostlivosť. Jedna poisťovňa mala v zmluvách uvedené, že ambulancie musia pacientov objednávať, ale lekári to nedodržiavali. Aj dnes sú niektoré povinnosti zo zákona a neplnia sa. Riešiť by sa to dalo aj spôsobom, že by poisťovňa ukončila zmluvu s lekárom, ktorý napríklad neobjednáva. Ale keďže máme málo lekárov, tak nie je reálne ich odzmluvniť.

Dnes sa teda nedá vymôcť, aby lekári spĺňali zákonné povinnosti?

Ak by sa to kontrolovalo a boli za to sankcie, dalo by sa to. Napríklad pri elektronickom recepte sa sankcie posúvali, lebo je tu stále obava, že by niektorí lekári zavreli ambulancie. Je ich málo a mnohí sú vo vyššom veku. Vtedy sa ťažšie zvyká na iný spôsob práce. Ak by lekári zavreli ambulancie, tak by vznikol ešte väčší kapacitný problém.

Ako dlho bude trvať lekárom a nemocniciam, kým dobehnú tieto dva mesiace výpadku a budú vyšetrovať tak ako pred koronakrízou?

Verím, že do konca roka by sa to malo dobehnúť. Nemocnice začali už koncom mája. Leto nebude klasicky dovolenkové a ľuďom vznikne viac času, keď si môžu riešiť zdravotné problémy. Neočakávame, že cez leto bude taký pokles starostlivosti, ako sme boli zvyknutí po iné roky.

Už ste sa rozprávali s novým ministrom zdravotníctva Marekom Krajčím?

Áno, stretla som sa s ním. Mali sme dve kratšie rokovania aj s ministrom financií o financovaní. Ale ohľadne stratégie v zdravotníctve sme ešte ako zdravotné poisťovne stretnutie nemali. Predpokladám, že mal toho veľa vzhľadom na koronakrízu.

Čo ste im povedali na otázku, koľko peňazí navyše budete potrebovať?

Povedali sme im dve hlavné veci. Jedna je, že už začiatkom roka chýbalo v zdravotníctve do 200 miliónov eur, a to bez ohľadu na koronu. Jednoznačnú odpoveď na to, koľko bude stáť korona, nemáme, lebo čísla aj opatrenia sa menili veľmi rýchlo. Ani teraz sa z jedného týždňa na druhý nevie, aké opatrenia budú. Pôvodne sme odhadovali, že s ohľadom na koronu budeme potrebovať ďalších 200 miliónov eur. Ale ešte si to budeme musieť prepočítať, lebo až teraz máme reálnejšie čísla. Upozornili sme však aj na extrémne veľký problém platby za poistencov štátu.

V čom?

Tento rok vznikol nový systém – do štátneho rozpočtu sa odsúhlasil balík peňazí bez ohľadu na to, koľko poistencov štátu reálne je a bude. Teda príde suma a je rovnaká, aj keby bolo 100-tisíc alebo milión poistencov štátu. Oproti vlaňajšku sa nerobí ani zúčtovanie na konci roka podľa skutočného počtu poistencov štátu. Predtým to prebiehalo tak, že mesačne sme dostávali peniaze podľa predpokladu, koľko poistencov štátu je, a na konci roka sa urobilo zúčtovanie a reálny počet poistencov sa vynásobil sumou, ktorú za nich štát platí. Teraz je to balík a sadzba za jedného poistenca sa tak znižuje, čím viac je poistencov štátu. Začiatkom roka to bolo mesačne za jedného 32 eur, ale pôjde to nadol, lebo narastá počet poistencov štátu – ide o ľudí na PN aj OČR a bude aj vyššia nezamestnanosť. Mali to vykryť ekonomicky aktívni poistenci, ale ekonomika klesá, tak predpokladáme, že nebudú 13. platy či iné odmeny. Niektorí zamestnávatelia znižujú platy plošne. Systém pevnej „balíkovej“ sumy za poistencov štátu nie je v poriadku a nie je to fér.

Keď ste ministrom povedali, že odhadujete, že bude treba ďalších 200 miliónov, čo vám na to povedali?

Dostali sme úlohu, aby sme sa zamysleli, kde sa dá šetriť. Tak sme im teraz dali odpoveď, že nevidíme priestor na úsporu. Nemáme nafúknuté zmluvy, ako hovorili. A žiadame, aby riešili poistencov štátu, lebo za nich štát platí málo.

Rozdiel medzi tým, čo za poistencov platí štát, a čo platia zamestnaní ľudia, je viac ako sto eur. Ako na to reagovali ministri?

Nepočula som konkrétnu reakciu na tento fakt. Zdedili to po bývalej vláde.

Čo očakávate, že sa stane? Myslíte, že z ministerstva financií dostanete ďalšie peniaze?

Verím, že zvýšia platby za poistencov štátu. Ak by niekto chcel vytrestať súkromné poisťovne – pretože všetky poisťovne majú aj poistencov štátu, v Unione ich máme vyše 50 percent –, predpokladám, že nepridá, ale to nie je len náš problém. Všetky tri poisťovne máme výpadok. A štátnej Všeobecnej zdravotnej poisťovne sa to týka určite ešte viac.

Keď sa na to novinári pýtali ministra financií Eduarda Hegera, jeho odpoveď bola, že štát sa musí postarať o VšZP a akcionári súkromných poisťovní sa majú starať o svoje poisťovne. „Keď sú zisky, každý má svoj. Keď sú straty, štát – príď na pomoc.“

Pripravili sme mu graf, kde sme ukázali, že naša poisťovňa nemala každý rok zisk. Sú roky, keď sme mali straty, a roky, keď sme mali zisk. Systém je dnes nastavený tak, že vieme len veľmi ťažko odhadnúť, aký budeme mať výsledok. Nikdy neviete, ako sa bude vyvíjať ekonomika. Stopercentne neodhadnete ani to, koľko starostlivosti budete potrebovať, lebo vždy môže prísť epidémia – a môže to byť chrípka alebo osýpky, nielen korona. Vstupuje do toho aj starnutie obyvateľstva, lebo čím sme starší, tým viac zdravotnej starostlivosti potrebujeme. S poskytovateľmi rokujete počas roka a menia sa podmienky. A prichádzajú nové zákony. Do decembra neviete, koľko bude štát ďalší rok platiť poistné za svojich poistencov. Ale zmluvy s poskytovateľmi často dohodnete napríklad od septembra, keď to ešte neviete. My ako firma sme neurobili chybu, štát zle nastavil platby za svojich poistencov. Ak by chceli pomôcť len Všeobecnej, ktorej by za poistencov štátu platili viac ako iným poisťovniam, nezdalo by sa mi to fér. Za svojich poistencov štát platí z našich peňazí, teda aj z peňazí poistencov Unionu. Vznikla by extrémna nerovnosť v tom, koľko sa za koho platí. V čom by bol poistenec štátu vo VšZP iný ako poistenec štátu v Unione?

Minister Heger povedal, že „ak akcionári súkromných zdravotných poisťovní potrebujú pomoc štátu, ten môže vstúpiť s kapitálom do týchto zdravotných poisťovní, ale bude v nich mať svoj podiel“. Ako si to vysvetľujete?

Neskôr od tejto rétoriky odstúpil a už ju nepoužíva. Predpokladám, že zistil, že to nie je realizovateľné. Potom by sme mohli riešiť, či by štát takto nemal vstupovať aj do iných spoločností, keď im pomáha. Nepomáha predsa len poisťovniam. My nevnímame, že minister má pomáhať Unionu, ale že za starostlivosť o svojich poistencov má zaplatiť adekvátnu sumu. Nechávať, aby to stále platili ekonomicky aktívni poistenci, nie je šťastné riešenie.

Minister Krajčí sľubuje zaviesť nárok pacienta. Ako túto predstavu hodnotíte?

Sme určite za pripoistenie. Môžete potom lepšie manažovať starostlivosť pre pacienta a robiť rôzne programy. Pripoistenie prináša do systému viac peňazí. Keď trochu znížite nárok, ušetríte na solidárnej zdravotnej starostlivosti a dostanete viac peňazí cez pripoistenie. V tomto je zhoda aj s ambulanciami a nemocnicami. Ale každý má na pripoistenie iný pohľad. Niektorí to berú ako nadštandard – nadštandardná izba, káva v čakárni. Ďalší pohľad je cez spoluúčasť, alebo napríklad že si pripoistíte, aby vás ošetrili skôr, za čo sa dnes už vyberajú poplatky. A možnosť je aj to, že by ste vybrali niečo z dnešného nároku na zdravotnú starostlivosť a nechali to kryť cez pripoistenie.

Ako si to mám predstaviť?

Niektorá časť kúpeľnej liečby by sa mohla prestať hradiť z verejného zdravotného poistenia. Povinné poistenie je solidárne a zbierame sa naň všetci. Neviem, či by sme sa mali všetci skladať napríklad na kúpele pre obéznych pacientov, ktorí si to spôsobili zlou životosprávou. Niečo iné je, ak má človek diagnózu, ktorá obezitu spôsobuje. Keď budeme verejné solidárne poistenie čerpať na nie celkom dôležité a potrebné veci, tak nám neostane na drahú a inovatívnu liečbu.

Z vyjadrenia ministra to vyzerá tak, že by pripoistenie malo byť pre ľudí, ktorí si chcú vybrať iného lekára ako spádového. Stačilo by to?

Muselo by sa najskôr stanoviť, že človek smie ísť k lekárovi len vo svojom okrese. Od toho sme ešte ďaleko. Najskôr treba zmapovať, kde máme lekárov a kde akých lekárov potrebujeme. Neviem, či potrebujeme na každom rohu kardiológa; oproti tomu praktický lekár musí byť omnoho bližšie. Keď toto budeme vedieť, až potom môžeme povedať, že pacient smie ísť len k lekárovi v rámci spádovej oblasti. Pripoistenie je až ďalší krok. Videla som prezentácie, kde nám chýbalo od 2 – do 5-tisíc lekárov. Nikto stopercentne nevie, koľko lekárov nám chýba. Ak si povieme, že v danej oblasti potrebujeme určitého špecialistu, budeme ho musieť aj motivovať, aby do tej oblasti išiel.

Veríte, že minister Krajčí zavedie nárok?

Pripoistenie cez určenie nároku je ťažké pre každého politika. Bude to chcieť veľkú odvahu. Bude to preto treba spraviť počas prvých dvoch rokov. A začať s menšími vecami, lebo veľké dramatické kroky by boli problém pre každého. Menšie kroky menej bolia. Ak by v pracovnej skupine boli aj lekári, vedeli by povedať, čo by sa nemuselo hradiť. Pediatri často hovoria, že chodíme k lekárom so „soplíkmi“. Ak sa otvoria dvere a urobí sa prvý krok, ďalšie sa budú robiť ľahšie.

Nápad ministra, že by sa určil čas, dokedy sa má pacient dostať k lekárovi, a ak sa to nestihne, uhradí sa starostlivosť u nezmluvného lekára, je dobrý?

Nemá to celkom význam. Sú v tom dve riziká. Jedna vec je, aké máme kapacity lekárov a ako sú rozmiestnení. Ak by sme mali povinnosť, že musíme zabezpečiť, že pacient navštívi do dvoch týždňov neurológa, ale neurológov toľko nebude – či už zmluvných, či nezmluvných, čo má poisťovňa robiť? Musíme urobiť kroky, aby bolo viac neurológov. Pri platbe u nezmluvného lekára je riziko, že ak mu zaplatíte plnú sumu, môže sa stať, že aj zmluvní sa stanú nezmluvnými.

Lebo by dostali viac?

Ak je niekto nezmluvný, peniaze dostane od pacienta a ten si ich má následne žiadať od poisťovne. Keď poisťovňa povie, že lekár pacientovi vyúčtoval niečo, čo nemal, kto bude zlý? Lekár alebo poisťovňa? Poisťovňa, lebo to pacientovi nechce uhradiť. Nie je to také jednoduché riešenie.

Hovoríte, že lekárov je nedostatok. Čo robíte ako poisťovňa, aby ich bolo viac?

Snažíme sa, aby sme mali zmluvy s tými, ktorí ordinujú. Ak je však kapacitný problém, že ich je málo, asi to nevyriešime. Niektoré špecializácie, ktoré sú dnes podhodnotené vzhľadom na starší katalóg výkonov, sa snažíme finančne viac podporiť.

Nie je úloha poisťovne, aby pre svojich klientov, ktorí jej povinne platia, zabezpečila, aby mali lekára a aby im dal vhodný termín?

Nie je to len úloha poisťovne. Ak lekár nechce ísť do niektorého regiónu, nie je to len o peniazoch. Môže to byť aj o rodine alebo o tom, že daná lokalita pre neho nie je atraktívna. Preto by aj župa mala pomôcť. Sú prípady, keď poskytli lekárom priestory či byt. Nikdy nezaplatíte toľko, aby to nahradilo všetky problémy, pre ktoré lekár do daného regiónu nejde.

Zdroj: SITA (Denník N)