Všeobecný lekár by sa mal starať o podstatne viac pacientov ako dnes

Stratégia všeobecnej ambulantnej starostlivosti počíta so zvyšovaním kompetencií aj zmenou úhradového mechanizmu.

Ministerstvo zdravotníctva SR zverejnilo Stratégiu všeobecnej ambulantnej starostlivosti do roku 2030, ktorá vznikla v spolupráci s hlavnou odborníčkou ministerstva zdravotníctva pre odbor všeobecné lekárstvo, so zástupcami Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva, Slovenskej lekárskej komory, Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek, Slovenskej lekárnickej komory, Asociácie súkromných lekárov SR, Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska, Zväzu ambulantných poskytovateľov, Združenia všeobecných lekárov pre dospelých, zástupcami samosprávnych krajov, zdravotných poisťovní a s ďalšími odborníkmi.

Kapitácia

Priemerný počet kapitovaných poistencov u všeobecného lekára pre dospelých bol 1 688 poistencov. Podľa predikcie kapacít je jedinou možnosťou udržania dostupnosti do budúcnosti posilnenie počtu ošetrovateľského tímu a administratívnych pracovníkov v ambulancii, čo môže znamenať zvýšenie kapacity a produktivity ambulancií oproti optimálnemu normatívu platného v súčasnosti o 25 percent, čiže z 1 600 kapitovaných poistencov na jedno lekárske miesto všeobecného lekára na 2 000. Tento predpoklad je podľa ministerstva zdravotníctva možné dosiahnuť zamestnaním druhej sestry alebo praktickej sestry – asistenta v ambulancii.

Medzi priority v segmente všeobecnej ambulantnej starostlivosti na obdobie do roku 2030 patrí najmä posilnenie kompetencií všeobecných lekárov, posilnenie kompetencií sestier a nové formy spolupráce, vzdelávanie a atraktivita povolania, dostupnosť všeobecnej ambulantnej starostlivosti, zníženie administratívnej záťaže a financovanie všeobecnej ambulantnej starostlivosti.

Aktuálne pribudla indikácia osteodenzitometrického vyšetrenia aj všeobecným lekárom a tiež uvoľnenie preskripčných a indikačných obmedzení na perorálne hypolipidemiká pre všeobecných lekárov.

Posilňovanie kompetencií

Do roku 2030 sa má postupne posilňovať kompetenčný status všeobecných lekárov tak, aby segment všeobecnej ambulantnej starostlivosti bol schopný poskytnúť zdravotnú starostlivosť v maximálne možnom rozsahu. Návrhy kompetencií predstavujú želaný stav v roku 2030.

Prehľad nových kompetencií – 1. fáza rozširovania

• Ischemická choroba srdca

• Metabolická porucha - štítna žľaza

• Srdcové zlyhávanie - asymptomatickí pacienti v 1. štádiu

• Stavy po CMP

• Ateroskleróza

• Prehľad nových kompetencií – 2. fáza rozširovania

• Osteopénia

• Demencia

• Diabetes

• Bronchiálna astma

• CHOOCHP

• Depresia

„Je dôležité, aby tomuto stavu predchádzalo prechodné obdobie, počas ktorého budú mať všeobecní lekári a primárni pediatri čas na doplnenie vzdelania v požadovaných prípadoch, ako aj vybavenie ambulancie potrebnými prístrojmi,“ uvádza sa v stratégii. Reforma pediatrie je schválená. Nové kompetencie aj prístrojové vybavenie ambulancií bude dobrovoľné. Najneskôr do roku 2030 je potrebné vytvoriť štandardné postupy určené na dispenzarizáciu pacienta vo všeobecnej ambulantnej starostlivosti. Budú pravidelne aktualizované, jednoducho dostupné, prehľadné, budú alokovať zodpovednosť konkrétnemu personálu, budú distribuované v odbornej komunite a ich tvorba bude podliehať jednotnej metodike.

Uvoľnenie preskripčných obmedzení

V nadväznosti na rozširovanie kompetencií všeobecných lekárov a primárnych pediatrov je potrebné uvoľniť aj vybrané preskripčné obmedzenia, ktoré dnes obmedzujú možnosti efektívnej liečby, prípadne zvyšujú návštevnosť špecializovaných ambulancií. Cieľom je sprístupnenie kvalitnej a bezpečnej farmakoterapie vo všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ako je to v iných krajinách EÚ. „Na odbremenenie lekárov v špecializovanej ambulantnej starostlivosti a podporu presunu kompetencií do všeobecnej ambulantnej starostlivosti (VAS) je nutné umožniť priamu preskripciu všeobecným lekárom. Najväčší možný dosah je pri skupinách liekov pôsobiacich na kardiovaskulárny systém. V rámci tejto oblasti je potrebné uvažovať o rozšírení možnosti preskripcie laboratórnych vyšetrení, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok pre sestry, aby sa zamedzilo duplicitným návštevám a administratíve v ambulanciách,“ navrhuje sa v stratégii.

Modernizácia materiálno-technického vybavenia

Meniacu sa rolu všeobecných lekárov, ktorí budú poskytovať zdravotnú starostlivosť v nadväznosti na nové kompetencie, je potrebné zabezpečiť aj materiálnym vybavením ambulancií.

Zmeny v detských ambulanciách: Komunitná sestra sa bude starať o novorodencov až do 18 mesiaca veku.

Nové kompetencie si môžu vyžiadať aj dodatočné materiálne zabezpečenie, ktoré dnes vo všeobecnej ambulantnej starostlivosti nie je dostupné.

Finančná podpora modernizácie materiálno-technického vybavenia všeobecných ambulancií a vybraných špecializácií s cieľom skvalitnenia poskytovanej zdravotnej starostlivosti vrátane diagnostiky a prevencie je navrhovaná v rámci nového programového obdobia 2021 až 2027.

Úprava materiálno-technického vybavenia je navrhovaná ako dobrovoľné rozšírenie a nie ako povinné minimálne vybavenie, podobne ako to je pri adoptovaní nových kompetencií.

V rámci všeobecného lekárstva pri súčasnom povinnom minime ide o doplnenie o 12-zvodový EKG prístroj, spirometer alebo Peakflow meter, ergometer, POCT glykémie, MAU, D-dimer, kardioenzýmy (troponín a NT-proBNP), ultrazvukový prístroj s lineárnou a konvexnou sondou, digitálna telefónna ústredňa, tlakový Holter.

Výkony

Vzhľadom na možnú nižšiu frekvenciu nových výkonov (napr. sonografické vyšetrenie) v rámci všeobecných ambulancií nie je ekonomicky efektívne prevádzkovať prístroj v každej ambulancii. Vhodným riešením je spolupráca a zdieľania tohto vybavenia medzi viacerými všeobecnými ambulanciami. Na tento účel je potrebné štandardizovať ako zdieľaný výkon špecifické zdravotné služby nad rámec kapitácie aj pre nekapitovaných poistencov v rámci geograficky blízkej siete všeobecných lekárov. 

Pri ochoreniach, kde všeobecný lekár dokáže poskytnúť kvalitnú a bezpečnú zdravotnú starostlivosť, by mala prebiehať dispenzarizácia stabilizovaných alebo nekomplikovaných pacientov na úrovni všeobecných ambulancií. Podmienkou presunu dispenzarizácie pacientov do všeobecných ambulancií je určenie jednoznačných štandardných postupov, ktoré definujú podmienky vedenia dispenzarizácie na úrovni všeobecnej ambulantnej starostlivosti a uvoľnenie preskripčných a indikačných obmedzení podľa potrieb komplexného manažmentu vybraných ochorení.

Kompetencie sestier

Stratégia počíta s doplnením tímu všeobecnej ambulancie o nové roly a formy spolupráce ako napríklad sestra špecialistka v ošetrovateľskej starostlivosti v komunite – komunitná sestra pre dospelých. Jej hlavným zameraním má byť ošetrovateľská starostlivosť, preventívna starostlivosť a dohľad nad zdravotným stavom chronického, polymorbídneho, geriatrického a imobilného pacienta.

Sestra so špecializáciou ošetrovateľská starostlivosť v komunite poskytuje rozšírené spektrum výkonov segmentu ADOS, a to na základe indikácie všeobecného lekára, vykonáva ošetrovateľské a preventívne úkony, poskytuje poradenstvo v oblasti self-managementu zdravia a choroby pacienta, nastavuje a reviduje individuálne liečebné plány pacienta, koordinuje následnú starostlivosť pacientov s komplexnými potrebami. Komunitná sestra pôsobí ako samostatný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (fyzická osoba so samostatnou praxou alebo výkon povolania pre poskytovateľa) alebo v rámci ADOS, ktorý sa stará o kapitovaných poistencov na základe dohody s príslušným poskytovateľom všeobecnej ambulantnej starostlivosti. Je financovaná na základe počtu návštev a výkonov podľa nového zoznamu zdravotných výkonov.

Financovanie

Slovensko vynakladá na všeobecnú ambulantnú starostlivosť z celkového rozpočtu na zdravotníctvo menej ako susedné krajiny a krajiny so silnou všeobecnej ambulantnej starostlivosti. Z dlhodobého hľadiska je potrebné adresne zvyšovať zdroje vo všeobecnej ambulantnej starostlivosti. „Bez potrebného navýšenia podielu finančných prostriedkov smerujúci do všeobecnej ambulantnej starostlivosti oproti roku 2019 nebude možné implementovať jednotlivé stabilizačné ani rozvojové iniciatívy,“ upozorňujú autori stratégie.

Na zabezpečenie dostatočného financovania všeobecnej ambulantnej starostlivosti odporúčajú zabezpečiť percento výdavkov určených na všeobecnú ambulantnú starostlivosť v rozpočte v objeme minimálne 7,95 % z celkovej sumy výdavkov zdravotných poisťovní určených na zdravotnú starostlivosť. Na rok 2022 je tento podiel stanovený na úrovni 7,36 %.

Stratégia zdôrazňuje princíp spravodlivého odmeňovania postavený na zásade, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti má byť odmeňovaný za výkon porovnateľne bez ohľadu na segment, v ktorom bol daný výkon poskytnutý a bez ohľadu na členstvo v záujmových združeniach poskytovateľov. Mieru náročnosti má určovať jednotný zoznam zdravotných výkonov. „Vydanie nového zoznamu zdravotných výkonov spolu s ďalšími vykonávacími predpismi, ktorý bude reflektovať na aktuálne výkony realizované pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti (jednotné pre všetky zdravotné poisťovne), vrátane premietnutia nových kompetencií do výkonov, dispenzárnych výkonov vo VAS možno považovať za úlohu s najvyššou prioritou v rámci ambulantného sektora,“ uvádza stratégia.

Generačná obmena

Úhradový systém má riešiť aj prvky motivácie k zvyšovaniu výkonu, kvality a efektivity. Odmeňovanie výkonu a kvality je navrhované ponechať na jednotlivé zdravotné poisťovne a ich vzájomnú dohodu s poskytovateľmi. To má zaručiť flexibilitu a krátky reakčný čas na zmenu správania poskytovateľov alebo nové podmienky. Stratégia odporúča v najbližšom období zaviesť opatrenia, ktoré adresne kompenzujú sťažené podmienky pri výkone alebo kompenzujú zvýšené personálne a materiálno-technické potreby pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v odľahlých vidieckych regiónoch formou príplatkov k základnej kapitácii, napríklad príplatok za prácu s vylúčenými komunitami, za poskytovanie zdravotnej starostlivosti v oblastiach so zníženou dostupnosťou, za nadštandardné personálne vybavenie či príspevok pre zabezpečenie generačnej obmeny.

Dočasný príspevok na podporu generačnej obmeny lekárov v dôchodkovom veku má kompenzovať prechodné obdobie odovzdávania skúseností so záväzkom zotrvania mladého lekára v regióne. Týkal by sa každého lekára vo veku vyššom ako 60 rokov, pričom by prioritne slúžil na vykrytie personálnych nákladov spojených so zamestnaním mladšieho kolegu. „Tento spôsob má okrem iného výhodu v tom, že dochádza k výmene skúseností, ako aj k spoznávaniu zložitosti a špecifík daného kapitačného kmeňa.

Je to podstatná informácia pre nového lekára, ktorý po odchode staršieho lekára s veľkou pravdepodobnosťou prevezme jeho pacientov do svojho kapitačného kmeňa, samozrejme, pri rešpektovaní slobodnej voľby lekára. Vedľajším pozitívnym efektom je, že pacienti prirodzene a plynulo spoznávajú nového lekára a buduje sa vzájomná dôvera, ktorú je možné vo všeobecnej ambulantnej starostlivosti vyjadriť spojením ‚spoznaj pacienta, nielen jeho diagnózu‘,“ uvádza stratégia.

Priority

Základným cieľom na najbližšie obdobie by mala byť stabilizácia poskytovateľov všeobecnej ambulantnej starostlivosti. V krátkom horizonte je preto ako prioritné potrebné uvoľniť preskripčné obmedzenia, prijať zmeny vo vzdelávaní a v kompetenciách ošetrovateľského tímu, zaviesť nový systém príplatkov k základnej kapitácii, ako aj vydať nový zoznam zdravotných výkonov ako základ zmien v úhradovom mechanizme.

Stabilizácia personálu vo všeobecnej ambulantnej starostlivosti sa týka aj zmien v APS, ktorej udržateľnosť je v súčasných podmienkach ohrozená. Rozšírenie kompetencií lekárov ako druhý krok po realizácii systémových zmien v oblasti organizácie práce a po kompetencii ošetrovateľského tímu je možné implementovať najskôr od roku 2025.

Reforma všeobecnej ambulantnej starostlivosti

Navrhované ŠDTP pre VAS pre diagnózy:

• dipenzárne výkony hypertenzia 1./2. s nízkym a so stredným stupňom rizika

• ischemická choroba srdca

• ischemická choroba ciev dolných končatín

• stavy po cievnych mozgových príhodách

• metabolické poruchy – dyslipidémia

• diabetes mellitus typ 2 (doplniť existujúci štandard o detailné rozdelenie úloh)

• choroby štítnej žľazy (doplniť existujúci štandard o detailné rozdelenie úloh)

• bronchiálna astma s nízkym stupňom závažnosti

• chronická obštrukčná choroba pľúc s nízkym stupňom závažnosti

• demencie, organické psychosyndrómy

• degeneratívne nezápalové ochorenia pohybového aparátu

Výkony, ktoré je potrebné zaradiť do preventívnych prehliadok:

• členkovo-brachiálny index (ABI) s pulznou vlnou

• 12-zvodové EKG, každé dva roky od 25 rokov

• prostatický antigén z krvi od 50 rokov alebo podľa rodinnej anamnézy

• skríning kolorektálneho karcinómu od 50 rokov

• lipidové spektrum každé dva roky po 18. roku

• denzitometria – ženy od 65 rokov, muži od 70 rokov

• MoCA test na vyšetrenie kognitívnych funkcií od 50 rokov

Zdroj: SITA (hnonline.sk)