Pri doplatkoch za lieky sa posudzuje aj výška príjmov

Od nového roka nadobudla účinnosť legislatívna úprava, ktorou sa zaviedol nulový limit spoluúčasti pre dôchodcov. Keďže táto téma bola v čase jej schvaľovania komunikovaná ako „zrušenie doplatkov za lieky“, Slovenská lekárnická komora (SLeK) ešte vlani informovala, koho a akým spôsobom sa táto novela dotkne.

 „Nie všetky lieky budú bez doplatku a rovnako nebudú bez doplatku pre všetkých dôchodcov. Na to, aby to tak bolo, musia byť splnené viaceré podmienky,“ uviedla viceprezidentka komory PharmDr. Miroslava Snopková, PhD. Prezident komory PharmDr. Ondrej Sukeľ následne dodal, že nebude možné doplatky za lieky odpustiť každému dôchodcovi. „U pacientov sa bude posudzovať aj výška ich príjmov.“ Pacient v lekárni však nemusí nič dokladovať, pretože informáciu o nároku oznámi lekárnikovi pri výdaji lieku automaticky zdravotná poisťovňa. Zoznam pacientov s nárokom na odpustenie doplatkov sú poisťovne povinné aktualizovať najmenej jedenkrát mesačne. Do posudzovaných príjmov sa započítava jednak príslušný dôchodok, ako aj ďalšie príjmy, či už zo zamestnania alebo z podnikateľskej činnosti. Ministerstvo zdravotníctva informovalo, že nárok na odpustenie doplatku má pacient s príjmom nižším ako 680 eur za mesiac.

V roku 2020 bola priemerná mesačná mzda 1 133 eur, takže nulové doplatky sa budú týkať dôchodcov s príjmom nižším ako 2 039,40 eura za štvrťrok. Ostatní dôchodcovia budú naďalej využívať limit spoluúčasti tak ako dosiaľ.

„Odpustenie doplatku“

 A kým doterajší limit spoluúčasti sa uplatňuje štvrťročne zdravotnou poisťovňou, ktorá vracia doplatky, novo zavedený limit sa uplatňuje hneď pri výdaji. „Limit spoluúčasti je maximálna suma doplatkov, ktorú môžu zaplatiť konkrétne skupiny poistencov za kalendárny štvrťrok. Všetko, čo zaplatia navyše, im vráti ich zdravotná poisťovňa na účet. Napríklad pre dôchodcov s príjmom vyšším ako 679,80 eura je to 30 eur, pre deti do 6 rokov je to 0 eur a pre menovaných dôchodcov s príjmom nižším ako 680 eur mesačne je to takisto 0 eur,“ vysvetlil O. Sukeľ.

Ako informovala komora, rovnako ako doterajšie limity spoluúčasti, aj „odpustenie doplatku“ sa týka iba liekov, ktoré sú aspoň čiastočne hradené zdravotnou poisťovňou. Lieky plne hradené pacientom si pacient naďalej hradí sám. Taktiež sa nemení princíp, podľa ktorého sa pre „odpustenie“ doplatku berie do úvahy aj to, či daný liek má alebo nemá lacnejšiu alternatívu. Snopková vysvetlila, že „ak liek s rovnakým zložením vyrábajú viacerí výrobcovia, započíta sa výška doplatku najlacnejšieho z nich, napríklad liek s obsahom amlodipínu vyrábajú až ôsmi výrobcovia. Doplatky za 30-tabletové balenie sa pohybuje od 0,33 € do 2,69 €. Preto pacient, ktorý si vyberie liek s doplatkom 0,33 €, nezaplatí skutočne nič, a teda bude mať tento liek bez doplatku, ale pacientovi, ktorý si vyberie liek s doplatkom 2,69 €, sa doplatok zníži iba o 0,33 € – a teda doplatí 2,36 €.“

Zástupcovia komory zdôraznili, že preto je dôležité komunikovať s lekárnikom a informovať sa o možnostiach a dostupnosti liekov s čo najnižším doplatkom. Všeobecná zdravotná poisťovňa pripomenula, že okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny je možné uplatniť len pri liekoch (zdravotníckych pomôckach/dietetických potravinách), ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Na lieky plne hradené poistencom a na voľnopredajné lieky sa limit spoluúčasti 0,00 eura nevzťahuje.

Zdravotné poisťovne

Od nového roka novela zákona o rozsahu a podmienkach úhrady liekov teda zaviedla nulové doplatky na lieky a zdravotnícke pomôcky pre dôchodcov a novela definuje, komu taký nárok vznikne. Podľa šéfa lekárnikov informáciu o nároku oznámi lekárnikovi pri výdaji lieku automaticky zdravotná poisťovňa. Keďže sa však v daných kategóriách posudzuje aj výška príjmu alebo to, či dôchodcovia ešte pracujú, zaujímali sme o to, akým spôsobom poisťovňa získa tieto údaje, aby vedela vyhodnotiť nárok na odpustenie doplatku. Ako vysvetlila zdravotná poisťovňa Dôvera, lekárenský softvér je prepojený s dátami zdravotnej poisťovne a lekárnik už pri výdaji lieku bude vidieť, či poistenec má nárok na lieky bez doplatku. „Informácie o príjme poistenca získavame z Finančnej správy, resp. zo Sociálnej poisťovne.“ Na technickom riešení pracovali celý rok. Na toto sociálne opatrenie podľa odhadov poisťovne „budú naše náklady (v roku 2022) na vrátenie doplatkov dôchodcom a poistencom so zdravotným postihnutím asi 11,5 mil. eur, pričom v roku 2020 to bolo 4,5 mil. eur“.

Všeobecná zdravotná poisťovňa a zdravotná poisťovňa Union sa k dosahom na ich náklady v súvislosti s vrátením doplatkov nevyjadrili.

Inštitúcie

Zaujímali sme sa tiež o to, ako sú do procesu, ktorým sa určí, kto má nárok na odpustenie doplatkov v lekárňach, zapojené Sociálna poisťovňa, Finančná správa a ÚDZS. Sociálna poisťovňa nám potvrdila, že poskytuje údaje o príjmoch dôchodcov Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS). S otázkou o tom, ako ich úrad využíva, sme sa mali už obrátiť na samotný úrad. Podobne potvrdila aj Finančná správa, ktorá informovala, že „v súlade so zákonom č. 580/2004 Z. z. je uzavretá dohoda o poskytovaní údajov medzi Finančným riaditeľstvom SR a Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, na základe ktorej Finančné riaditeľstvo SR poskytuje elektronicky údaje“. To potvrdil aj ÚDZS. „V zmysle zákona č. 580/2004 Z. z. a zákona č. 581/2004 Z. z. sú Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou zasielané údaje z inštitúcií, ktoré zabezpečujú sociálne zabezpečenie ohľadne vyplácania dôchodkov (Sociálna poisťovňa, Ministerstvo vnútra SR, Ministerstvo obrany SR a Zbor väzenskej a justičnej stráže a Finančná správa). Tieto údaje následne úrad zasiela zdravotným poisťovniam, ktoré v zmysle zákonom stanovených podmienok vypočítavajú nárok na limit spoluúčasti,“ zhrnul Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vo svojom stanovisku.

Mechanizmus výpočtu doplatkov

Liečivo metamizol

Liek                Výška úhrady zdravotnej poisťovne                     Výška doplatku

A                                1,43                                                                0,20

B                                 1,43                                                                0,40

C                                 1,43                                                                0,40

D                                1,43                                                                1,48

Pacient si vyberie liek:

Liek A = 0€ doplatok;

Liek B = 0,20€ doplatok;

Liek D = 1,28€ doplatok

Liečivo amlodipín

Liek                Výška úhrady zdravotnej poisťovne                         Výška doplatku

A                                0,45                                                                0,33

B                                 0,45                                                                0,44

C                                 0,45                                                                0,50

D                                0,45                                                                0,55

E                                 0,45                                                                0,86

F                                 0,45                                                                1,34

G                                0,45                                                                1,34

H                                0,45                                                                2,69

Pacient si vyberie liek:

Liek A = 0€ doplatok;

Liek B = 0,11€ doplatok;

Liek H = 2,36€ doplatok

Liečivo bisoprolol

Liek                Výška úhrady zdravotnej poisťovne                         Výška doplatku

A                                0,84                                                                0,16

B                                 0,84                                                                0,21

C                                 0,84                                                                0,29

D                                0,84                                                                0,39

E                                 0,84                                                                0,65

F                                 0,84                                                                0,87

G                                0,84                                                                1,00

H                                0,84                                                                1,46

I                                  0,84                                                                2,83

Pacient si vyberie liek:

Liek A = 0€ doplatok;

Liek B = 0,05€ doplatok;

Liek H = 2,67€ doplatok

Zdroj: SLeK

Zdroj: SITA (Zdravotnícke noviny)