Pneumológ: Fenomén odolnosti baktérií voči antibiotikám spôsobuje nielen ich nadužívanie, ale aj niektoré potraviny

Lieková rezistencia pneumokokov celosvetovo narastá, čo znižuje samotnú účinnosť antibiotickej liečby aj pri pneumokokovom zápale pľúc. Prednosta Kliniky pneumológie a ftizeológie Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach PAVOL JOPPA vysvetľuje, že je to spôsobené nadmerným používaním antibiotík.

„Musíme si však uvedomiť, že to nespôsobuje len ich využívanie v medicíne, ale aj veľké množstvo ich spotreby v produkcii živočíšnych potravín. Aj toto vplýva na odolnosť baktérií voči antibiotikám.“ O výsledku rezistencie baktérií u pacienta sú na základe vyšetrení lekári oboznámení až do piatich dní. „A práve to je problém rezistencie. Nevieme ju určiť hneď,“ hovorí pneumológ. Pri komunitnom zápale pľúc sa teda prvá liečba vždy nastavuje naslepo. Ide o takú liečbu, ktorá je väčšinou účinná a zlyhá len u malej časti pacientov.

* Máme tu sezónu respiračných ochorení. Aká je vo vašej ambulancii situácia, je to už viditeľné?

V porovnaní s letom je viditeľné, že pacienti začínajú pribúdať, aj keď to ešte nie je vrchol. Posledné leto však bolo atypické, pretože počas neho prebehla malá vlna koronavírusu. V súčasnosti pozorujeme nárast iných infekcií, ktoré tu sú už dlhšie. Na následky sezónnych respiračných infekcií zomrie na Slovensku ročne viac ako 2500 ľudí, predovšetkým starší pacienti.

* Na aké respiračné ochorenia by sme si teda v súčasnosti mali dávať pozor?

Je predpoklad, že koronavírusová infekcia sa zaradí medzi ostatné patogény, ktoré tu sú už dlhodobo. Hubové či parazitové infekcie sú raritné a nemajú sezónny výskyt. Najbežnejšie akútne ochorenia na planéte sú spôsobené baktériovými a vírusovými infekciami respiračného systému. Respiračný systém je zvláštny tým, že intenzívne komunikuje s vonkajším prostredím. Naberáme cez neho do tela vzduch. Infekcie spôsobené baktériami a vírusmi sa zároveň týkajú všetkých oblastí respiračného systému, od nosa, čo sa prejavuje ako nádcha, cez infekcie dýchacích ciest až po najzávažnejšie ochorenie, ktorým je zápal pľúc. Vyvolať ho môžu rôzne respiračné infekcie. Je to najzávažnejšie ochorenie, pretože postihuje životne dôležitý orgán a môže viesť k jeho zlyhaniu. Zápal pľúc sa objavuje v rebríčku najčastejších príčin hospitalizácie. Najmä seniorov teraz ohrozuje pneumokokový zápal pľúc.

* Čo je to za ochorenie? Odlišuje sa nejako od „bežného“ zápalu pľúc?

Zápal pľúc je heterogénny názov, ktorý v sebe skrýva mnoho ochorení. Jednak ochorenie delíme podľa typu patogénu, ktorý ho spôsobil, teda či to bol vírus alebo baktéria. Ochorenie však delíme aj z hľadiska epidemiologického, teda z hľadiska prostredia, v ktorom vzniklo. Hlavnou skupinou je komunitný zápal pľúc, teda ten, ktorý vzniká v normálnom prostredí človeka, v komunite, v ktorej sa pohybuje. V protiklade je zápal pľúc, ktorý vzniká u hospitalizovaných pacientov v nemocnici. Je spôsobený typickými nemocničnými odolnými kmeňmi baktérií. U komunitného zápalu pľúc sú pneumokoky vo výskyte a dôležitosti patogénom číslo jeden. Sú zodpovedné za najväčšiu časť komunitného ochorenia zápalu pľúc. Preto sú dôležité. Toto ochorenie pritom nemusí vyzerať inak ako iný zápal pľúc. Prejavy môžu byť podobné. Pneumokoky však majú takzvané sérotypy, ktorých je približne 80. Niektoré z nich sú invazívne. Majú schopnosť šíriť sa aj do krvného obehu, môžu spôsobovať sepsu a vzdialené infekčné komplikácie, ako napríklad zápal mozgových obalov alebo zápal v oblasti srdca, srdcových chlopní či osrdcovníka.

* Komunitný typ zápalu pľúc sa teda jednoducho šíri bežne medzi ľuďmi v ich bezprostrednom okolí a môže ho dostať ktokoľvek?

Áno, šíri sa kvapôčkovou infekciou. Vírusy sú veľmi ľahké, šíria sa rýchlejšie, ako je to napríklad v prípade koronavírusu. Baktérie sú však väčšie častice, čiže tam je potrebný dlhší kontakt, napríklad u členov domácnosti. Cesta prenosu je však tá istá. Človek sa nakazí vdýchnutím infikovanej kvapôčky.

* Môže človek dostať zápal pľúc aj v prípade, keď ide von slabo oblečený, alebo keď je napríklad dlhšie vystavený zime?

Musí tam byť prítomný kontakt s nakazenou osobou. Veľkú roku však hrajú aj faktory na strane hostiteľa, napríklad ak má oslabenú imunitu alebo bol prechladený, vystavený chladu, námahe, vyčerpaniu. Prenesený pneumokok sa totiž nemusí prejaviť u každého. K prenosu dôjsť môže, no v organizme hostiteľa sa nemusí premnožiť a zápal sa neukáže. Vždy je to o obranyschopnosti organizmu. Závisí to aj od počtu prenesených baktérií. Keď je ich počet malý, infekcia sa nemusí rozvinúť. Imunita si s ňou poradí už v zárodku a neprejaví sa klinicky. V súčasnosti ľudia začínajú s otužovaním. Niektorí to však zatracujú s tým, že je to nebezpečné a nikdy by do toho nešli, pretože by hneď dostali zápal pľúc.

* Môže sa to stať?

Ak je otužovanie robené správne, považuje sa za prospešné. Je to stimulačný vplyv na obranyschopnosť. Ale správne otužovanie znamená postupné. Pre človeka, ktorý nikdy nebol v ľadovej vode, to prospešné nebude. Zápal pľúc sa tu nedá vylúčiť, lebo človek si v sebe môže niesť nejakú neškodnú kolonizáciu baktérií, ktorú má imunita pod kontrolou, no keď telo dostane šok, môže sa táto kolonizácia vymknúť spod kontroly. Baktéria sa premnoží a vyvolá to ochorenie.

* Lekári tiež upozorňujú na to, že ak niekto prekonal chrípku, je oveľa náchylnejší na zápal pľúc. Prečo to tak je?

Vírusové infekcie pôsobia síce krátkodobo, ale akútne devastačne na výstelku dýchacích ciest, ktoré tým zároveň strácajú svoje prirodzené obranné bariéry. Vírusom je narušené napríklad účinné očisťovanie od hlienov či priepustnosť dýchacích ciest. Toto narušenie netrvá dlho, obnoví sa o niekoľko dní. Ak sa však práve v tom čase premnožia v tele baktérie, tak sa infekcia rozvíja naozaj veľmi ľahko. Takúto druhú infekciu, ktorá využije situáciu tesne po prebehnutí prvej vírusovej infekcie, nazývame baktériová superinfekcia. Čo by mali teda ľudia počas tých niekoľkých dní robiť? Vyhýbať sa ostatným ľuďom, ostať doma, aby znížili ohrozenie opätovnej infekcie? - So stopercentnou zárukou sa to nedá povedať. Ľudia si môžu niesť tieto baktérie v sebe ako kolonizáciu. Ale áno, mali by ochorenie vyležať doma, nechodiť do práce predčasne, keď ešte majú príznaky choroby. Odporúčané sú voľnopredajné vitamíny na podporu imunity. Znižuje to riziko ďalšej infekcie, ale nezaručuje, že bude nulové.

* Sú ľudia náchylnejší na zápal pľúc aj po prekonaní covidu?

Áno, platí to rovnako. Treba si však uvedomiť, že už samotný vírus môže spôsobiť zápal pľúc, či je to chrípka alebo koronavírus. Môže spôsobiť aj ľahkú slizničnú infekciu a baktéria sa tam objaví až potom. Aj jedno aj druhé je možné.

* Aké sú teda najčastejšie prejavy zápalu pľúc?

Typické príznaky sú také isté ako u ostatných respiračných infekcií, ktoré sa nedostali až do pľúc, ale sú v dýchacích cestách. Je to produktívny kašeľ spojený s vykašliavaním hlienov a horúčka. Tieto príznaky sú prítomné takmer vždy. Môže byť prítomná aj bolesť na hrudníku v prípade, že dôjde k zapáleniu pohrudnice. Ak je zápal rozsiahly, môže sa objaviť aj dýchavica. V skupine seniorov sa však môže zápal pľúc objaviť veľmi neobvykle.

* Ako to myslíte?

Nemusia byť vôbec prítomné horúčky. Pacienti len začnú byť unavení, objaví sa porucha vedomia, príjmu potravy a tekutín, čo následne vedie k dehydratácii. Vôbec to nevyzerá ako zápal pľúc, no v priebehu dvoch až troch dní dochádza k celkovému zhoršeniu zdravotného stavu, ktoré je relatívne náhle. Je to typické len u seniorov, alebo to pozorujete aj u detí či u dospelých ľudí? - Je to skôr typické pre seniorov.

* Môžeme prekonať zápal pľúc a ani o tom nevedieť?

Nie je to bežné. Môžeme sa cítiť tak, ako keby sme mali menej závažnú infekciu dýchacích ciest a nejdeme na vyšetrenie, ktoré potvrdí zápal pľúc, ale nejaké príznaky človek určite ucíti. Sám však bez vyšetrení nerozozná zápal priedušiek od zápalu pľúc.

* Ako sa líši zápal pľúc od zápalu priedušiek?

V tomto prípade odlíši objektívne príznaky lekár. Jednak to vie spozorovať na dýchaní pacienta, ale aj na röntgenovom vyšetrení. Liečba ochorení spôsobených pneumokokmi je komplikovaná a často málo účinná, a to najmä u seniorov a chronicky chorých. Čo teda predikuje to, či liečba zaberie? - Pneumokoky zaznamenávajú fenomén rezistencie na antibiotiká, ktoré boli dovtedy pri liečbe účinné. Toto ale samozrejme vieme určiť až po mikrobiologickom vyšetrení, ktoré rezistenciu otestuje. Vieme to určiť takisto z epidemiologických prehľadov predošlých pacientov. Rezistencia je známa aj v rámci regiónov, či tam dominujú rezistentné formy baktérií alebo ešte nie. Nevieme to však od aktuálneho pacienta, ale od tých predošlých. Druhý aspekt, ktorý môže spôsobiť závažný priebeh a neúčinnosť liečby, sú faktory na strane nakazeného, teda spomínaná znížená obranyschopnosť, pridružené chronické choroby, celková slabosť, ktorá je spojená aj so zníženou kašľovou silou. V zásade je zápal pľúc potenciálne liečiteľná a úplne vyliečiteľná choroba. Na druhej strane, vo vekovej skupine ľudí nad 80 rokov, je zároveň jednou z najčastejších príčin úmrtí. Práve tam dochádza k interakcii vzťahu medzi horšou baktériou a zníženou obranyschopnosťou hostiteľa.

* Vieme nejako sami dopomôcť tomu, aby bola liečba účinnejšia?

To by musel pacient robiť dlhodobo a zámerne. Ak ide o seniorov vo vyššom veku, môžu sa o svoju imunitu starať nešpecifickými prostriedkami, napríklad vitamínovými doplnkami. Imunitu voči pneumokokom vieme posilniť aj očkovaním. Spomenuli ste liekovú rezistenciu pneumokokov, ktorá celosvetovo narastá, čo znižuje samotnú účinnosť antibiotickej liečby.

* Čím to je?

Je to hlavne nadmerným používaním antibiotík. Musíme si však uvedomiť, že to nespôsobuje len ich využívanie v medicíne, ale aj veľké množstvo ich spotreby v produkcii živočíšnych potravín. Aj toto vplýva na odolnosť baktérií voči antibiotikám.

* Ako na to medicína reaguje?

Sú na to dvojaké opatrenia. Jednak je to racionálna politika, teda niektoré cenné antibiotiká, ktoré sú naďalej účinné, sa nasadzujú až po schválení antibiotickou komisiou zdravotníckeho zariadenia. Nie je teda povolené nasadiť ich hocikomu. Na druhej strane nepretržite prebieha vývoj nových antibiotík, no ten nie je ani zďaleka taký rýchly, ako nárast rezistencie.

* Ak sa u pacienta vyhodnotí rezistencia, ako sa následne lieči zápal pľúc?

Pri mikrobiologickom vyšetrení dostávame aj výsledok, ktorý určí typ baktérie spolu s tým, na čo je rezistentná, a naopak, na čo je citlivá. Potom sa volí u pacienta konkrétne z tých antibiotík, na ktoré ostala baktéria citlivá. Takýto pacient teda má šancu, že sa vylieči. - Je tam šanca. O výsledku rezistencie sme na základe vyšetrení oboznámení až do piatich dní. A práve to je problém rezistencie. Nevieme ju určiť hneď. Pri komunitnom zápale pľúc sa teda prvá liečba vždy nastavuje naslepo. Ide o takú liečbu, ktorá je väčšinou účinná a zlyhá len u malej časti pacientov.

* Rezistencia je v populácii všeobecná, alebo ju skôr pozorujete u tých pacientov, ktorí boli v minulosti častejšie chorí a brali veľa antibiotík?

V tomto prípade sa to rozlišuje na jednotlivé baktérie. Rezistencia pneumokokov vzniká v komunite. Zároveň pacienti, ktorí sú veľa exponovaní zdravotnej starostlivosti, sú dlho v nemocnici, alebo brali viackrát za daný rok antibiotiká, zvyknú byť rezistentní práve na nemocničné kmene iných baktérií. Takže nie sú ohrození nakazením sa rezistentným pneumokokom, ale nakazením sa rezistentnou typicky nemocničnou baktériou. Odborníci odporúčajú ako najúčinnejšiu prevenciu voči zápalu pľúc, vyvolaným pneumokokom, očkovanie.

* Ako sme na tom všeobecne so zaočkovanosťou na toto ochorenie?

Vo všeobecnosti je zaočkovanosť v zraniteľnej skupine nízka. Máme tu rezervy. Tí, čo sú zaočkovaní, sú buď uvedomelí a chcú odstrániť riziko nákazy, alebo sú to ľudia, ktorí žijú v rôznych inštitúciách. Niektoré zariadenia pre seniorov majú očkovanie proti zápalu pľúc pre vstup povinné. Ako som spomínal, pneumokok je patogénom číslo jeden v komunitnom šírení, čiže najdôležitejší patogén máme očkovaním ošetrený. Existujú aj iné patogény, očkovanie teda nechráni stopercentne pred zápalom pľúc, ale chráni pred tým najrozšírenejším. Mimo toho je tu aj vírus chrípky. Tieto dve očkovania bolo odporúčané dať si naraz.

* Jednu vakcínu do jedného ramena a druhú do druhého?

Áno, no pri preočkovaní už nie je rovnaký režim. Pneumokoková imunita drží minimálne päť rokov, očkovanie sa teda neopakuje skôr ako po piatich rokoch. Niektorí seniori ju dokonca dostanú len raz. No keďže chrípka je sezónne ochorenie, je potrebné očkovať sa každoročne.

* Pre koho je toto očkovanie určené? Je to výlučne pre starších pacientov, alebo to odporúčate aj mladším pacientom a deťom?

Problematiku detí by som nechal bokom, lebo sú zaradené do povinného očkovacieho režimu. Pri dospelých sa očkovacie odporúčanie zhoduje s tým, ako je hradené poisťovňou. Očkovanie proti zápalu pľúc, spôsobeného pneumokokom, je plne hradené všetkým osobám nad 65 rokov a aj mladším ľuďom v prípade chronických ochorení, srdcovo-cievnych ochorení a obličkových či imunitných ochorení. Dôležitú skupinu tvoria aj osoby, ktorým bola z nejakého dôvodu odstránená slezina. V tomto prípade sa môže pneumokok chovať invazívne, pretože slezina je dôležitý orgán imunitného systému.

* Môžu sa ľudia očkovať u svojho obvodného lekára?

Toto očkovanie je primárne v rukách obvodného lekára. Ten vystaví predpis na očkovaciu látku, pacient si vakcínu vyzdvihne v lekárni a potom ju prinesie do ordinácie, kde ju lekár aplikuje. Pacient počká v ambulancii 20 minút, no vedľajšie účinky sú len zriedkavé. Je to skôr bezpečnostné opatrenie.

* Ak sa niekto zaočkoval pred niekoľkými dňami proti covidu, môže sa hneď očkovať proti zápalu pľúc?

Odporúča sa to po dvoch týždňoch od očkovania. Je tam potrebný odstup. 

* Ak by sme to mali zhrnúť, aká je zaočkovanosť proti tomuto ochoreniu a proti zápalu pľúc? 

Presné čísla neviem, ale v obidvoch prípadoch je to slabé. Zaočkovaných je približne 5 až 10 percent populácie, teda naozaj len zlomok ľudí.

Zdroj: SITA (MY)