Nie každý lekár má záujem liečiť aktívne

O ošetrení pacienta a dostupnosti lekára sa denník SME zhováral i s Monikou Paluškovou, hlavnou odborníčkou ministerstva zdravotníctva pre všeobecné lekárstvo.

Je podľa vás správne, že lekár dostáva každý mesiac od zdravotných poisťovní platby aj za pacientov, ktorí ho možno nevidia celé roky?

Kapitácia je za pohotovosť. To znamená, že ste v ambulancii pre všetkých a vždy, keď vás potrebujú vo vašich ordinačných hodinách. Môžete prísť koľkokoľvekkrát, je to vaše právo, mojou povinnosťou je vás ošetriť. Či vás už ošetrím sama, alebo vás vyšetrím a konzultujem so špecialistom – je to v cene. V primárnom kontakte iná cesta nie je. Ak si predstavíme, že lekár tam musí byť stále, či pacienta má, alebo nemá, musí zaplatiť personál, svoju prácu, elektrinu, plyn. Má náklady, aj keď nepracuje. Na druhej strane je legitímna otázka, či je to efektívne. Efektivita sa v tomto prípade nemeria tým, či pracujem, ale tým, že som dostupná. Kapitácia je dnes taká nízka, že z nej lekár ani jeho personál, najmä sestra, nemôže žiť. Potrebuje pracovať aj nad rámec kapitácií a je to správne.

Čím si lekár môže privyrobiť?

Výkonov je v pediatrii aj vo všeobecnom lekárstve pomerne dosť a stále pribúdajú. Keď sa bavíme o včasnej diagnostike, tak sú to preventívne prehliadky. Je to prevencia, ktorá je zaplatená ako balíček. Je možné vykonávať ďalšie výkony, čo je napríklad diagnostika a liečba artériovej hypertenzie. Ďalej napríklad očkovanie proti chrípke, proti kliešťovej encefalitíde či hepatitíde. To sú výkony, ktoré sú pre verejné zdravie dôležité, preto sú hradené nad rámec kapitácie, aby boli aj motivačné a lekár bol platený za to, čo naozaj urobí.

Vravíte, že lekár z kapitácie ledva vyžije. Prečo sa potom časť z nich bráni, aby sa na jej úkor posilnili platby za výkony, ktorými si môžu privyrobiť?

Dlhé roky neboli výkony nad rámec kapitácie vôbec hradené. Lekár prišiel do práce, bol tam osem hodín, niečo robil, ale nikoho nezaujímalo, či skutočne ošetril desať, dvadsať pacientov. Ak si povieme, že je skupina lekárov, ktorá toto zažila, tak je ľudské, že sa novinke bránia. Nie každý má záujem pracovať s pacientom aktívne. Je opäť ľudské, že pre niekoho je výhodné, ak iba sedí v ambulancii a robí štandardnú prácu. Povedzme za posledné tri roky sa situácia výrazne zmenila. Zvýšili sa právomoci a je presne definované, čo všeobecný lekár môže a čo musí. Tak sú všeobecní lekári, ktorí si vybrali cestu – môže a chce. Preto si vedia zarobiť aj viac.

Kapitácie tvoria z príjmu všeobecného lekára 75 až 80 percent. Predošlý minister Viliam Čislák hovoril, že by chcel podiel medzi kapitáciou a výkonmi 50 na 50. Peter Makara za časť lekárov hovorí, že sú proti zmene. Aký je správny pomer?

Sú krajiny, kde sú všeobecní lekári a pediatri platení kapitáciou, ktorá je pomerne vysoká. Sú krajiny, kde kapitácia tvorí len okolo 40 percent. Modelov je viacero. Nedá sa povedať, ktorý je pre Slovensko najlepší, pretože sa posúvame v kompetenciách. Myslím si, že nemožno určiť hranicu matematicky. Možno ju stanoviť odborne. Keď si povieme, ten a ten výkon by mal byť hradený na základe kapitácie, tak jednak musíme obhájiť obsah a musíme sa s poisťovňami dohodnúť, či výkon zazmluvnia. A ak áno, aká bude úhrada. Na druhej strane je veľmi dôležité si povedať, že nemáme stanovený obsah kapitácie, čo je podľa mňa zásadný problém celého systému. Ak si povieme, že obsahom kapitácie je toto a toto, a nejaký iný úkon už obsahom kapitácie nie je, zdravotná poisťovňa bude presne vedieť, za čo platí.

Čo by malo byť obsahom kapitácie? Čo by lekár za kapitáciu 2,14 eura mal s pacientom urobiť?

Zdravotná poisťovňa musí určiť, čo je ochotná v rámci kapitácie uhrádzať paušálnou platbou. Všetko ostatné bude uhrádzať mimo kapitácie. Je otázkou odborných spoločností, aby sa dohodli so zdravotnou poisťovňou a našli nejaký prienik.

Dá sa povedať aspoň to, čo by lekár mal za tú sumu urobiť?

Nie, nie je to určené ani zákonom, ani žiadnou inou legislatívou.

Každý lekár si to môže vysvetľovať po svojom?

Viac-menej áno. Lekár vie, čo má robiť, aby správne diagnostikoval a liečil. Štát neurčil, či tento postup v konkrétnom prípade je obsahom kapitácie. Na druhej strane však určili zdravotné poisťovne, čo je nad rámec kapitácie. Je to schizofrenická situácia, lebo my naozaj nevieme, čo v tom základnom balíku je.

Môže sa teda stať, že lekár len vypíše výmenný lístok k špecialistovi?

Áno. Môže to, samozrejme, urobiť.

Striktne finančne akýkoľvek ďalší výkon podľa tejto logiky nemá lekár zaplatený. Čiže ekonomicky ide sám proti sebe, ak pacienta lieči.

Máte pravdu, že ak aktívne pracuje s pacientom a chce to robiť správne, potrebuje doplňujúce vyšetrenia. Občas mu je na príťaž, ak urobí výkony navyše. Aktívny lekár so sebou ťahá ťarchu za to, že je aktívny.

Je medzi kapitáciou, ktorej obsah nie je definovaný, a malým počtom výkonov, ktoré nad jej rámec hradí lekárovi poisťovňa, veľká sivá zóna výkonov, ktoré lekárovi nik nezaplatí?

Je to presne tak, ako hovoríte.

Čiže aktívny lekár ide proti sebe?

Áno. A týka sa to nielen primárneho kontaktu, ale aj špecialistov. Sivá zóna, ako ste ju nazvali, znamená priestor, kde ja viem, že to mám urobiť, viem, že konám správne, a teraz nie je celkom jasné, ako to bude v systéme vnímané. Je správne, že okrem toho, že sa vám pozriem do hrdla, vás aj popočúvam? Je správne, že sa vám pozriem aj do ucha? Čo z toho všetkého mám správne urobiť? A to je opäť otázka guidelinov, ktoré u nás nie sú. To je otázka obsahu kapitácie, ktorá nie je určená. Čiže áno, je tu veľká sivá zóna.

Odpoveď na otázku, čo je správne, je potom veľmi subjektívna, nie?

Súhlasím, práve preto sú guideliny nevyhnutné. Čiastočným riešením sú odborné usmernenia ministerstva zdravotníctva na základe nejakých už medzinárodne zistených skutočností. Sú jediným dokumentom, kde lekár presne vie, čo má robiť.

Teda je na postoji každého lekára, či ide cestou výmenných lístkov, alebo sa snaží robiť niečo navyše?

Presne, ako hovoríte.

Kapitácia zabezpečuje pohotovosť a dostupnosť. Pre pracujúceho človeka je však ambulancia v podstate nedostupná, lebo je otvorená predpoludním. A ak by aj chcel šetriť čas a objednať sa k lekárovi, dnes to u nás už nie je možné. Musí si zobrať dovolenku a vystáť si rad v čakárni. Aká je potom dostupnosť a čo s tým?

Ordinačné hodiny schvaľuje župa. Je jej zodpovednosťou, aby komunikovala s lekármi. Minulý rok sme všetci museli zaslať návrh našich ordinačných hodín a župný lekár ich schválil. Nie je to vec lekára – ak by jeho návrh neschválili, musí dať iný.

Pre obyčajného pacienta takáto odpoveď nič nerieši.

Rieši to, že ak je takáto požiadavka, treba ju adresovať župe. Ak je tlak občanov, že chcú iné ordinačné hodiny, treba to odkomunikovať s lekárom. On zváži, či áno, alebo nie. Treba brať do úvahy aj to, že aj on si musí oddýchnuť. Znamená to, že ordinácie v niektorých mestách fungujú tak, že od rána siedmej hodiny do desiatej večer potrebujú dvoch až troch lekárov. Pretože ani lekár, ani sestra tam nemôžu byť 12 až 16 hodín. To je vylúčené.

Keď ide človek ku kaderníkovi, ktorému neplatí nijaký mesačný paušál, stačí, že mu zavolá, objedná sa a príde, keď mu to vyhovuje. Prečo v zdravotníctve neexistuje takýto prístup?

Má to dve príčiny. Prvá je, že poskytovanie zdravotnej starostlivosti je veľmi špecifickým produktom. Nielen obsahovo. Ak idete ku kaderníkovi, viete, že vás ide ostrihať alebo vám nafarbiť vlasy. Ale k lekárovi prichádzate s tým, že vás bolí brucho a lekár, keď vás uvidí vo dverách, ešte nevie, čo bude s vami robiť. Musí sa s vami porozprávať, vyšetriť vás a až potom nasleduje diagnostická úvaha. Vy si dopredu tú službu neviete obsahovo objednať. Druhá, tiež veľmi dôležitá vec je, že ak máte požiadavku ako pacient, treba vyvinúť iniciatívu. Je to riešiteľný problém, len treba komunikovať so zodpovednými.

Ak sa pacientovi pokazí auto, tiež nevie, čo mu je. Zatelefonuje do servisu, kde ho objednajú na konkrétnu hodinu bez mesačného paušálu. Prečo sa to dá všade inde, len v zdravotníctve nie?

Máme mnoho ambulancií, kde napríklad utorky a štvrtky má lekár vyčlenené na poobedňajšiu ambulanciu. Inou špecifickou situáciou, kde nie je možné takto jednoducho vnímaný proklientsky prístup aplikovať, sú vidiecke ambulancie. Je zbytočné mať otvorenú ambulanciu, keď nemôžete odobrať krv popoludní, lebo odberové vozidlo príde ráno. Je zbytočné, aby ste ordinovali, keď napríklad nie je otvorená lekáreň.

Prečo aktivita nevychádza od lekárov, keď vedia o nespokojnosti pacientov?

Vychádza. Práve sme hovorili o tom, že mnohé ordinácie už zmenili ordinačné hodiny. A viem o desiatkach ambulancií, ktoré majú popoludňajšiu ordináciu. Otázka je, nakoľko je požiadavka pacientov silná. Myslím na to, že ak by ma v nejakej vidieckej ambulancii požiadali, aby som ordinovala od druhej do siedmej, tak je to nezmysel, pretože príde 10 až 12 ľudí, lebo väčšina príde v iných ordinačných hodinách. Musí to vždy byť šité na mieru.

Zdroj: SITA (SME)