Nebolestivé opatrenia v zdravotníctve sa už minuli

"Máme tendenciu všetko riešiť len zo strany zdravotníkov či poskytovateľov a správame sa k pacientom, akoby boli nejaké ovečky a len budú využívať starostlivosť. Najpesimistickejší scenár je, že sa k lekárovi dostane len ten, kto bude mať peniaze," hovorí analytik Martin Smatana. Dnešné nepopulárne opatrenia zlú situáciu nevyriešia, ale dokážu kúpiť čas a je dôležité, ako ho využijeme.

Čím to je, že máme ako krajina možnosť minúť peniaze a nevieme ich využiť? Prečo nevieme postaviť nemocnicu?

Je to kombinácia faktorov. Prvý je, že historicky máme problém s kontinuitou. Ak vieme, že sa minister mení každých 21 mesiacov a posledné obdobie ešte častejšie, ťažko sa pokračuje v projektoch. Napriek tomu, že väčšina nových ministrov tvrdí, že nebude mať krvavé oči, prvú vec, ktorú spraví, je, že zastaví všetky projekty a uvažuje, či sú správne. Niekedy to vedie k dobrým záverom, ale často sa celý projekt len zbytočne predĺži, unaví sa projektový tím a často sa celý projekt zastaví. Druhý problém je, že nemáme zásobník projektov, ktoré by boli pripravené. A to preto, lebo sme dlho nemali víziu v sektore, ale hlavne sme nevedeli, čo chceme robiť s nemocnicami.

Ako to myslíte?

Štát začal systémovejšie regulovať nemocnice v roku 2008, keď sa povedalo, koľko má ktorá poisťovňa zazmluvniť lôžok na kraj. Ale určenie, čo má ktorá nemocnica robiť a v akom rozsahu, prišlo až s reformou siete nemocníc v roku 2022. Dlho sme nevedeli, čo má ktorá nemocnica robiť, a bez toho sa nedá urobiť investičný plán, ktorý by sa mohol projektovo pripraviť a začať realizovať. Ďalší problém je, že nemáme skúsenosť s väčšími projektmi. Za posledné roky sa postavila nemocnica sv. Michala v Bratislave alebo kardiocentrum v Národnom ústave srdcovocievnych chorôb, ale vo všeobecnosti nám chýba úplne zrealizovaný väčší projekt, na ktorom by sme sa ako štát naučili stavať nemocnice. Bez toho sa veľmi ťažko robí skok z takmer ničoho na obrovské koncové štátne nemocnice, ako sú Rázsochy. To nie je len môj názor. Na ministerstvo som nastupoval, keď sa ešte robil PPP projekt na Rázsochy, vtedy ešte v bratislavskej lokalite Patrónka. Španielske konzorcium vtedy vravelo, že ministerstvo by takýto projekt nemalo robiť ako prvý. Malo by ísť do regionálnej nemocnice, tam by sa to procesne, projektovo, ľudsky naučili a potom skúšať veľké projekty. Kombinácia týchto faktorov ukazuje, prečo pri veľkých projektoch zlyhávame.

Takto postupovala Penta, keď najskôr postavila nemocnicu v Michalovciach a potom väčšiu na Boroch.

To sedí.

Kým začneme hovoriť o konkrétnych veciach, najskôr jedna všeobecná otázka. Všetky zdravotné poisťovne sú v strate, nemocnice majú dlh zhruba miliardu eur. Chýbajú ambulancie a ľudia sa nevedia dostať k špecialistom, lebo nemajú voľné termíny. V akom stave je momentálne zdravotníctvo?

Ak by som to mal k niečomu prirovnať, stali sme sa low-costovým zdravotníctvom. Kedysi som to prirovnával k nízkonákladovým aerolinkám, až kým ma na Facebooku niekto neupozornil, že tým urážam Ryanair alebo WizzAir. Ony síce sú nízkonákladové, ale vždy dovezú pasažiera, majú jasne stanovené, čo je v cene a čo je za príplatok, a sú jasné aj povinnosti a každý pasažier vie, že si musí urobiť check-in a vytlačiť lístok. Toto na Slovensku v zdravotníctve určené nemáme.  Sme nízkonákladovka iba rozpočtom a ostatnými procesmi sa tvárime, ako keby sme boli Švajčiarsko alebo Nórsko. Keď máme príliš málo peňazí na to, čo sľubujeme, postupne sa situácia zhoršuje až do stavu, v akom sme teraz. Nejde tu iba o peniaze, ale dá sa to na tom dobre ilustrovať. Súčasný minister primárne len hasí problémy. A keďže je požiarov veľa, musí si vyberať, ktoré kapacitne a manažérsky stíha uhasiť. Požiar je obrovský, a ktokoľvek po ňom po voľbách príde, väčšinu času a energie bude riešiť iba akútne problémy. Bohužiaľ, taký je stav.

Keď sme spolu hovorili naposledy, porovnávali sme zdravotníctvo na Slovensku a v Česku, kde nestačíme. Ako sme na tom v rámci Únie?

Vo výdavkoch na osobu podľa parity kúpnej sily je Slovensko štvrté najhoršie. Preto som použil príklad s nízkonákladovými aerolíniami. Za posledný dostupný rok – teda rok 2020 – boli naše výdavky na osobu okolo 1480 eur. V Česku to je okolo 2650, a priemer Európskej únie je takmer 2800. Výrazne zaostávame a za nami sú Bulharsko, Rumunsko a Chorvátsko, čo sú krajiny, ktoré spolu s nami okupujú najhoršie priečky prakticky každého jedného rebríčka, ktoré ukazujú, v akom stave a kvalite je zdravotný systém, ako napríklad odvrátiteľná úmrtnosť.

Vláda v stredu schválila, že z plánu obnovy sa postavia nemocnice v Martine a Banskej Bystrici. Obe do úrovne hrubej stavby. Tieto dve nemocnice sú od seba 60 kilometrov. Je dobré, že vláda podporí peniazmi tieto dva projekty?

Regionálne rozloženie by bolo z pohľadu férovosti lepšie. No pred rokom v lete nás s kolegami oslovil vtedajší premiér Heger, lebo sa rozhodovalo, čo s plánom obnovy. Boli veľké pnutia medzi ministrom Lengvarským, exministrom Krajčím a nevedeli povedať, do ktorých projektov ísť. Mali sme pripraviť analytický model, ktorý by pomohol s rozhodnutím, do ktorých projektov ísť a do ktorých nie. Rovnako ako minulý týždeň na ministerstve prebiehali rokovania, ako sú projekty pripravené, tak sme v lete postupovali my. Jedna pracovná skupina sa pozerala, ktorý má najväčšiu šancu, že stihne termíny. S analytikmi z ministerstva financií a zdravotníctva sme zasa pripravili model, ktorý projekty zoradil bez ohľadu na to, či sa stíhajú. Poradie sa určilo podľa dosahu na krajinu a pacienta. Nerobili sme preferencie podľa regiónov. Ak nerátame Rázsochy, na prvom mieste skončila Fakultná nemocnica v Banskej Bystrici, druhý bol Martin, tretí Prešov, Košice. Teraz to síce nevyberali podľa tohto modelu, ale schválili prvé dva projekty, ktoré majú z pohľadu pridanej hodnoty na investované euro najlepšie výsledky. Nie je to regionálne fér, ale z pohľadu toho, koľko starostlivosti dostaneme za euro, to boli najlepšie projekty aj na našom zozname spred roka.

Ak by sa rozhodlo pred rokom, že to bude Martin a Banská Bystrica, nepomohlo by to?

V tom čase boli iné míľniky v pláne obnovy, a to z pohľadu času, dokedy sa majú projekty realizovať, ale mali sme odovzdať aj iné počty lôžok. Vtedy bol cieľ obnoviť alebo rekonštruovať zhruba 2400 lôžok, z čoho bolo presne dané, koľko z nich bude vo forme hrubá stavba, koľko z nich musia byť nové funkčné lôžka a koľko rekonštrukcie. Aby sa tieto míľniky splnili, musela by byť medzi projektmi novostavba. Z tohto pohľadu mal najväčšiu šancu postaviť hotovú nemocnicu martinský projekt. Ale to len za predpokladu, že by všetko išlo bez akýchkoľvek problémov. Medzičasom sa zmenil počet lôžok, ktoré sa musia dosiahnuť rekonštrukciami, ale aj štruktúra – vypadla kategória, že musí byť dokončená hotová nemocnica. Ostali len rekonštrukcie alebo hrubá stavba. Už sa nemusí ani jedna nemocnica dokončiť. Tak. A ešte sa posunuli aj termíny o pol roka (musia byť odovzdané do polovice roka 2026 – pozn. red.). Preto sa minulý týždeň vybrali projekty v Martine a Banskej Bystrici, ktoré sa teoreticky stíhajú do fázy hrubá stavba. Takéto možnosti – viac času a možnosť realizovať projekty len do fázy nedokončenej stavby – sme v lete nemali.

Nie je to veľké riziko, keď sa má odovzdať len hrubá stavba? Nebudeme mať roky dva skelety, ako to bolo pri Rázsochách?

Tohto sa až tak neobávam. V schválených materiáloch je, koľko bude treba na dokončenie nemocníc, a nie sú to raketové sumy. Dokopy je to niečo vyše sto miliónov eur. Nie je to obrovská suma, ktorá sa nedá vykryť. Medzi rokmi 2016 a 2020 malo ministerstvo každý rok k dispozícii 75 miliónov eur kapitálových prostriedkov. Väčšie riziko je, že sa projekty nestihnú obstarať, a to aj napriek zmenám zákona o verejnom obstarávaní, ktoré uľahčili proces. Napríklad vďaka inštitútu špekulatívnej námietky alebo tým, že Úrad pre verejné obstarávanie (ÚVO) môže rozhodovať na základe precedensu.

Skúsme to vysvetliť.

Historicky obstarávanie fungovalo tak, že niekto urobil špekulatívnu námietku, skončilo to na ÚVO, a keď rozhodli, prišla iná garážová firma a dala rovnakú námietku. A takto sa mohol proces naťahovať roky. Toto už je za nami, ale stále hrozí, že námietky budú, že budú problémy pri výstavbe a projekty sa nestihnú. Ale keď sa pozrieme, aké projekty máme dnes k dispozícii, tieto dva majú najväčšiu šancu, že uspejú a splnia harmonogramy a míľniky. Keby mala každá nemocnica pripravený projekt a dopredu obstarané, čo potrebuje, debata by bola asi iná, ale dnes to tak nie je. Mnoho nemocníc nemá na to peniaze, aby mali takýto projekt do zásoby. Aj martinská nemocnica bojovala s tým, že nemala peniaze, aby pripravila projekt do formy, aby bolo verejné obstarávanie úspešné. Pri martinskej nemocnici sa totiž do verejného obstarávania na stavbu nik neprihlásil. A aj preto by ministerstvo malo pre každú nemocnicu pripraviť projekt, aj keď nemá istotu zdrojov. Je veľa alternatív, ako to urobiť – pripraviť jeden projekt, ktorý by sa dal upraviť pre konkrétnu nemocnicu, alebo to spraviť cez dizajn manuál, ktorý sa bude dokresľovať podľa potreby. Dá sa to, lebo dnes už vieme, čo majú jednotlivé nemocnice robiť, lebo máme schválenú optimalizáciu siete nemocníc. Preto vieme pri veľkých nemocniciach, čo budú robiť, vieme dopočítať kvantitu, spádovosť, medicínske programy a domodelovať projekt, ako má vyzerať. Ak by sa to začalo pripravovať a vyčlenili sa na to peniaze, oplatí sa nám to a preskočíme veľkú časť problémov, lebo práve pri projektovej príprave do toho vstupuje veľa záujmov – kraje, zamestnanci, odborári, primátor. Keby sme toto vyriešili, tak keď sa raz opäť nájdu peniaze z externých prostriedkov alebo cez verejné poistenie, nezopakuje sa, že prídu peniaze a my nevieme, čo s nimi. Lebo to sa stalo v roku 2020.

Prečo štát takúto prípravu nemá? Na ministerstve zdravotníctva sa pripravujú dlhodobo Rázsochy, každá vláda sľubovala, že ich postaví, a zatiaľ ani nezačali stavať. Prečo nie je manuál, ako by mali vyzerať nemocnice?

To je správna otázka. Na začiatku rozhovoru som opísal dôvody. Keď minister prichádza nakrátko a väčšinou len hasí ohne, málokedy myslí zo stredno- a dlhodobého horizontu.

Toto nie je vecou ministra. Napríklad tím na Rázsochy je tam dlhodobo, neprišli za Lengvarského či Krajčího. Nemajú prísť nižší úradníci za ministrom, že toto potrebujeme?

Tím bol sústredený len na Rázsochy a nemal asi motiváciu riešiť, že by toto bolo koncepčne dobré. Lebo takáto príprava stojí zdroje, ktoré minister musí získať od ministerstva financií A keď tam je nakrátko, pýta zdroje na to, čo horí, a nie na systémové veci, ktoré sa aj mediálne ťažšie odkomunikujú. Ľahšie sa povie, že idem riešiť jednu nemocnicu, ako že pripravím projekty pre desať nemocníc, aj keď nemám na ich postavenie peniaze. Nemôžeme očakávať, že toto by vedel pripraviť tím na ministerstve, lebo si to vyžaduje desiatky odborníkov, stavbárov, architektov, inžinierov. Ale malo to vzniknúť už dávno a je to jeden z hlavných dôvodov, prečo tak veľmi meškajú výstavby našich nemocníc.

Aká dôležitá je pre kvalitu zdravotníctva kvalita a výkon ľudí na ministerstve zdravotníctva?

Jeden aspekt je kvalita ľudí a druhý – do akej miery sú pustení k tomu, aby robili prácu, ktorú majú robiť, a aby sa to, čo navrhli, aj realizovalo. Poznám mnoho ľudí na ministerstve zdravotníctva a vôbec nepochybujem o ich kvalitách. Niekoľko rokov som tam pôsobil a vo väčšine prípadov je problém, že ich nepúšťajú k veciam a nemôžu robiť to, čo by chceli. Za mňa je problém skôr vo vedení ako v samotných ľuďoch.

Čo to znamená? Že nemajú kompetencie?

Áno. Alebo chceli viac. Byrokraciu a politiku by radoví úradníci riešiť nemali, aby ich to neobťažovalo a mohli sa odborne venovať veciam, ale nakoniec aj tak často bolo všetko na nich a museli riešiť témy mimo svojich odborností a kompetencií. Toto sa deje na každom ministerstve, nielen na zdravotníctve. Nemám pochybnosti o kvalite mnohých ľudí na ministerstve zdravotníctva. Keď sa pravidelne mení minister a s ním väčšinou aj štátni tajomníci a vedúci úradu, ťažko sa buduje dôvera vedenia v personál. Posledné roky bola vysoká fluktuácia zamestnancov na ministerstve zdravotníctva. Takže sa budovala aj taká pamäť organizácie. Keď nastúpil minister Krajčí, zrealizoval pomerne veľké čistky, ktoré spôsobili, že viacerí úradníci, ktorí tam boli aj 15 rokov a oni boli to ministerstvo, odišli. Toto neprospieva.

Aj za ministra Lengvarského prišlo k personálnym zmenám.

Väčšinou každý minister, ktorý tam ide na dlhšie, toto urobí. Neschvaľujem to, lebo to zväčša ničomu neprospieva.

Ak by boli kvalitnejší ľudia na ministerstve, a teraz sa pýtam aj na riadiace funkcie, mohli Rázsochy dopadnúť lepšie?

Pomôžem si históriou. V apríli 2017 vláda schválila materiál, ako by mala vyzerať starostlivosť v Bratislave. Bolo tam, že sa bude stavať nemocnica na Rázsochách. Vtedy som materiál obhajoval na vláde, lebo som písal analytický základ. Pár mesiacov potom vypísali súťaž, aby sa zbúral skelet na Rázsochách. Obstarávanie na projektanta sa vypísalo až v júni 2019. To sa skončilo okolo decembra či januára tak, že z desiatich uchádzačov sa predvybralo päť. Potom prišli voľby a až do mája 2021 sa nespravilo nič. Marek Krajčí aj Vladimír Lengvarský po nástupe zvažovali, čo ďalej s projektom. Riešili sa základné veci – lokalita, veľkosť, počet lôžok. V máji 2021 sa rozhodlo, že sa pokračuje v obstarávaní. V júli 2022 sa podpísal projekt s projektantom. Jeho prvá úloha bola, aby analyzoval pôvodný plán, ktorý ešte vychádzal z čísiel, ktoré som pripravoval ja v roku 2017. Reálne to boli čísla z roku 2015. Tak dlho sa to ťahalo. Do októbra 2022 mal povedať, ako má nemocnica v Bratislave vyzerať, lebo sa síce obstarávala nemocnica so 628 lôžkami, kde by sa dalo pristavať ešte 500, ale medzičasom sa otvorila nemocnica na Boroch.

Čo to zmenilo?

Napríklad aj profil starostlivosti, lebo sa určilo, čo majú ktoré nemocnice robiť. Na tomto prvom kroku sa nevedel projektant s ministerstvom dohodnúť. A došlo k dohode až vo februári 2023, že to bude 802 lôžok. Takto sa projekt predlžoval až tak, že to nestihneme do polovice roku 2026. Boli zdržania na strane ministerstva, projektanta, projektového tímu, obstarávania, boli námietky, ÚVO časť súťaže vrátilo. Všetko, čo sa mohlo pokaziť, sa aj nejako pokazilo.

A keď sa vrátim k otázke o kvalite tímu?

Primárne som s nimi v kontakte, sú na analytických pozíciách a sú podľa mňa najlepší z najlepších vo svojej vekovej kategórii a zameraní. Sú vyberaní zo zahraničných univerzít a väčšina z ľudí, ktorí tam pracujú, je tam preto, lebo verí, že štát sa dá niekam posunúť a každý z nás môže spraviť zmenu. Nemôžem hovoriť o každom, ale tí, ktorých poznám, sú vysokoodborní a motivovaní ľudia.

Takže by to nedopadlo inak, keby na tom pracovali iní ľudia?

Dnes aj ja viem ľahko povedať, kto kde ako pochybil. Dnes sme všetci múdri. Aj ja som robil veľa rozhodovaní a dnes viem, že som neurobil to najlepšie rozhodnutie, ktoré som mohol. Ale v tom čase, priestore a možnostiach by možno ani ten lepší človek Rázsochám veľmi nepomohol.

Keby ste si mali zatipovať – bude mať Bratislava v dohľadnom čase novú veľkú štátnu nemocnicu?

Verím, že áno. Pevne verím, že nebude veľkosť nemocnice na Rázsochách ďalej rásť. Teraz je to 802 lôžok a ráta sa s tým, že tam môže byť ešte o zhruba 300 lôžok viac. Dúfam, že tam nebudú. Taká veľká nemocnica kúsok od existujúcich Borov by spôsobila, že ostatné nemocnice v Bratislave – Ružinov na východe alebo Petržalka na druhej strane Dunaja, ktoré potrebujeme kvôli logistike, by boli skanibalizované. Nedokázali by poskytovať komplexnú starostlivosť. Verím, že projekt bude mať 802 lôžok. Ak sa bude tlačiť, aby to hneď bolo 802 plus 300 lôžok, nestihne sa to, ani to nie je správne a nebude dobrá dostupnosť v Bratislave.

V programovom vyhlásení vláda sľubuje, že pripraví možnosti, ako riešiť veľkú stratu štátnych nemocníc. Aké sú možnosti okrem toho, že tú stratu štát znova zaplatí?

Vždy to musí štát zaplatiť, iná alternatíva nie je. Predpokladám, že vláda chce pripraviť alternatívy, ako to zaplatí. V programovom vyhlásení sa ráta s tým, že od budúceho roka sa bude vykazovať takzvané DRG (systém platieb v nemocniciach podľa výkonov – pozn. red.) na lepšej úrovni. To znamená, že by sa malo zlepšiť aj financovanie nemocníc. Jedným z dôvodov, prečo vzniká dlh je, že mnohé výkony sú platené tak, že to ani nepokryje náklady. Ide najmä o nemocnice vyššieho typu s komplikovanejšími výkonmi, konkrétne ide o nemocnice 3, 4 a piateho typu. Do veľkej miery to prispieva k stratám štátnych nemocníc. V tomto treba navýšiť zdroje a opraviť DRG, aby sa adekvátne platili výkony, ktoré sú dnes stratové. Máme však aj iné alternatívy.

Aké?

Napríklad separátny fond, z ktorého sa budú podporovať dávkami stratové nemocnice, aby netvorili dlhy. Z pohľadu trhu to nie je ideálne riešenie, ale ak hrozí, že sa navýši financovanie zdravotníctva, ale nebude opravené DRG, teda peniaze sa nedostanú na výkony, ktoré tvoria stratu, aj takáto alternatíva by pomohla situáciu riešiť. Tretia alternatíva je fungovať ako teraz s tým, že každý rok či dva sa pravidelne nemocnice oddlžia. Tretiu alternatívu podľa mňa nenavrhnú, lebo už dnes Európska komisia na nás dala žalobu za to, že štátne nemocnice neplatia dodávateľom. Prebieha to niekoľko mesiacov, je precedens z Portugalska a Talianska, ktoré mali podobné spory, že rozhodli, že musia uhradiť všetky faktúry.

Čo by to znamenalo?

To by znamenalo, že by oddlžovanie prebiehalo pravidelne, vždy, keď sa vytvorí niekde strata. Nekomunikoval som o tom s ministerstvom, čiže neviem, čo chystajú, ale toto sú podľa mňa možnosti. Ale je tu „ale“ – aby to nebolo vnímané tak, že stačí, ak dáme viac peňazí, a bude dobre. Je tam aj priestor na odstránenie neefektivity nemocníc. Naposledy som videl, že sa tým zaoberala Revízia výdavkov z roku 2016, z ktorej vyplýva, že približne štvrtina straty nemocníc je v dôsledku niečoho, čo sa dá odstrániť – centrálnymi nákupmi, výhodnejšími zmluvami či inak. Zvyšok je pravdepodobne neférovosťou a podfinancovaním sektora alebo systémovými nedostatkami nemocníc – staré nemocnice ťažko aplikujú nové procesy. Tie by dokázali ušetriť viac ako úspory na liekoch či na spotrebnom materiáli.

Zároveň majú aj energetickú neefektivitu. Vláda chce riešiť aj nedostatok personálu. Pre chýbajúci personál, najmä sestry, sú už dnes zatvorené viaceré oddelenia v nemocniciach. Ministerstvo pripravuje stratégiu personálneho zabezpečenia. Čo môže štát reálne robiť?

Krátkodobé riešenia, ktoré by zázračne vyčarovali zdravotníkov, pravdepodobne nie sú. Asi najväčšie opatrenie, ktoré môže rýchlo zlepšiť situáciu, je skokovité zvýšenie platov, čo sme od januára tohto roku spravili. Pri lekároch sme sa s príplatkami a nadčasmi dostali na úroveň nemocníc v Česku. U sestier sme nedosiahli české platy, ale v porovnaní s inými odvetviami, kam sestry odchádzali mimo zdravotníctva po dokončení školy, sme na vyšších hodnotách. Jediné rýchle riešenie sme už zaviedli. Otázka je, či to bude stačiť a či to zdravotníci budú vnímať ako signál, že na nich vedeniu sektora záleží. Stálo to niekoľko stoviek miliónov eur, čo je jeden z dôvodov, prečo je tohtoročný rozpočet najvyšší, aký kedy bol.

Aké sú ďalšie riešenia?

Predpokladám, že to bude v stratégii opísané. Sú viaceré faktory, ktoré nám síce hneď neprinesú zdravotníkov, ale vôľa tu ostať bude vyššia. Ide o zbavenie sa administratívy, byrokracie, ktorá ich otravuje a berie im čas. Aby mali lepšie podmienky pre prácu – čo môžu byť investície z plánu obnovy, aby priestory vyzerali lepšie, aby mali modernú techniku a príležitosť robiť modernú medicínu, až po granty a podporu zakladania ambulancií, aby nemali také veľké podnikateľské riziko. Možností so strednodobým efektom je veľa. Viem, že sa dokončuje zber nedostatkového personálu. Ten sme naposledy robili my v roku 2019. Pýtali sme sa všetkých poskytovateľov, koľko personálu im chýba do optimálneho stavu. Uvidíme, aká situácia je po covide, potom sa môžu nastaviť zmeny vo vzdelávaní, v podpore, kapacitách fakúlt. A ak sa zistí, že zvýšenie platov u sestier nestačilo, tak sa možno navrhne aj ďalšie mzdové opatrenie. Uvidíme.

Máme dosť peňazí a personálu na desiatky nemocníc, ktoré na Slovensku máme?

Na to sa objektívne ťažko odpovedá, lebo nemeriame čakacie lehoty. A tak nevieme, koľko starostlivosti nám uniká. Nevieme, aká je potreba a ako sa v čase zhoršuje alebo nezhoršuje. Máme len nejaké príbehy z nemocníc alebo medializované správy, že sa zatvorilo niekde oddelenie alebo sa zníži počet používaných lôžok, lebo nie je dosť zdravotníkov. Máme medzinárodné porovnania a štatistiky, kde vidíme, že sme s Rumunskom, Bulharskom a Chorvátskom na úplnom chvoste personálnych kapacít. Z toho by sme vedeli dedukovať, aký deficit personálu máme a že nevieme naplniť sieť, ale povedať to v číslach nevieme.

Pritom to sa celkom ponúka ako riešenie nedostatku personálu – že sa niektoré oddelenia zatvoria a personál sa presunie do inej nemocnice. Nie je to cesta?

Presuny pomôžu, ale nie je to riešenie. Je to dočasná stabilizácia. Keď bude viac zdravotníkov pokope, bude lepšia zastupiteľnosť, nebude toľko nadčasov a aj motivácia zostať bude väčšia. Môže to zlepšiť aj efektivitu. Ale nevyrieši to problém, že nám ich stále veľa chýba. Koľko nám ich chýba, nevieme povedať, lebo bez merania čakacích lehôt nevieme povedať, aký je nepokrytý dopyt. Ak by sme sa pozreli napríklad na inú štatistiku, ktorú robí Eurostat a pýta sa obyvateľov, či sa dostali alebo nedostali k zdravotnej starostlivosti a aké sú dôvody, Slovensko v tomto rebríčku prudko rastie každý rok. Je zrejmé, že dostupnosť je stále horšia.

Problém je aj v ambulanciách. Všeobecní lekári pre dospelých aj pre deti žiadajú, aby sa skrátili ambulantné pohotovostné služby, ale aj aby bolo menej miest, kde bude pohotovosť…

Za toto by sme mali ministra Palkoviča pochváliť. Ide sa zmeniť počet bodov z 54 obsadených na 40. Už by to malo byť aj v pripomienkovom konaní. Nespôsobí to, že by sa vyšetrilo viac pacientov, ale že na jeden bod bude viac lekárov a nebudú musieť toľko slúžiť, nebudú takí vyčerpaní a zníži sa pravdepodobnosť, že odídu z krajiny či do dôchodku. To je problém najmä u ambulantných pediatrov. Čísla z minulého roka ukazujú, že ich máme 1200 a z toho 48 percent bolo v dôchodkovom veku. Môžu preto kedykoľvek odísť. Keďže sme mali veľa pohotovostných bodov, tretina ambulancií fungovala tak, že každý tretí deň tam bol ten istý lekár. Ani nemusia robiť a my ich nútime, aby stále pracovali. Dôvodom je, že sme nemysleli strategicky a ministri sa báli spraviť nepopulárne opatrenia.

Čo spôsobí táto zmena?

Bude väčšia zastupiteľnosť. Budú mať viac času a budú menej vyčerpaní, čiže sa zvýši šanca, že veľká časť primárnych pediatrov v dôchodkovom veku ešte „vydrží“, nezatvorí ambulancie a neodíde do dôchodku. Nevyrieši to problém, že nám lekári chýbajú, len nám to kúpi čas. Otázka je, čo s ním spravíme. Či zrealizujeme reformu primárnej sféry, ktorú schválili už v januári tohto roka. Tam sa rieši mnoho – od administratívy cez predpisovanie liekov až po systémové zmeny vo vzdelávaní a v kompetenciách. A tiež – či sa pokúsime zmeniť nielen veci na strane lekárov, ale aj toho, ako ľudia starostlivosť využívajú. Dlhodobo zneužívame starostlivosť, sme na prvých priečkach v počte návštev na obyvateľa. Otázka je, či sa podľa vzoru Holandska alebo Veľkej Británie nezavedie online triážový systém. Ten by pomáhal pacientom zvážiť, či sa s daným stavom oplatí ísť na pohotovosť.

Ľudia by zadali do dotazníka príznaky a povedalo by im to, že budú na pohotovosti čakať osem hodín alebo majú počkať do rána na svojho všeobecného lekára?

Áno. Takto funguje portál NHS24 v Británii, kde si človek kliká, čo mu je, a vybehnú mu pásma pravdepodobnosti, či to je závažné alebo nie, či má ísť hneď alebo počkať, alebo je to v poriadku. Niektoré krajiny majú nad tým ešte centralizovanú telefónnu ústredňu, kam pacient, ktorému v dotazníku vyjde, že má zlé skóre, môže zavolať. Ak mu oni odporučia, ide na pohotovosť. Toto pomôže zredukovať počet návštev. Máme tendenciu všetky problémy v sektore riešiť len zo strany zdravotníkov či poskytovateľov a správame sa k pacientom, akoby boli nejaké ovečky, ktoré len využívajú starostlivosť. Západoeurópske krajiny robí úspešnými to, že sa starajú o pacienta, manažujú dopyt po starostlivosti. Je kľúčové, aby sme nedefinovali len nárok pacienta, ale aj to, aké má povinnosti, ak chce čerpať starostlivosť.

Čo by obmedzenie pohotovostí prinieslo?

Ak prejde zmena ambulantných pohotovostí, tento získaný čas by sa dal využiť, aby sa začala ambulantná starostlivosť reformovať a aby začali viac pracovať s pacientmi. Ten, kto zníženie počtu pohotovostných služieb môže pocítiť, sú nemocničné urgentné príjmy, a preto tento čas musíme využiť aj na finančné a kapacitné posilnenie nemocnice, kde dopyt môže byť vyšší. Treba ministra Palkoviča pochváliť, lebo zníženie počtu detských ambulantných pohotovostí je nepopulárne opatrenie – ale nám už dobré opatrenia došli. Ak skráti dostupnosť pohotovostnej služby pre deti a dorast, tak to síce nahnevá nemocnice, ale ak by to neurobil, nenahnevá ambulantných pediatrov, ale o dva či tri roky ambulancie skolabujú a tak či tak sa preťažia nemocnice. Minister urobil nepopulárne rozhodnutie, asi si pohneval asociácie nemocníc a LOZ, ale kúpil si týmto čas. A ak sa minie správne, dáva to svetielko nádeje, že môže byť lepšie.

Koľko času si kúpil?

To si netrúfam povedať. Ministerstvo má analýzy, ja som sa tejto téme venoval v roku 2017 a už vtedy sme povedali, že nám stačí 40 bodov ambulantných pohotovostí. Napriek tomu vplyvom politiky sa ich schválilo 61 a iba 54 sa podarilo obsadiť, lebo tu neboli lekári. Podporujem to, čo minister Palkovič urobil, a preto som túžil mať na čele sektora úradníckeho ministra, ktorý nebude mať nad sebou šéfa, čo by mu hovoril, že niekde musí byť pohotovosť, lebo tam majú voličov, lebo toto sa vždy pri veľkých projektoch riešilo. Takéto dilemy sa budú najbližšie roky diať – nebudú zdravotníci ani zdroje, budú sa musieť robiť nepopulárne rozhodnutia, ktorými si kúpime čas, a otázka je, či ho rozumne využijeme alebo ho preflákame.

Zlá situácia je aj v poisťovniach, všetky tri sú v strate. Alarmujúca je situácia v štátnej VšZP, kde ste v dozornej rade. Krachuje?

Za prvých päť mesiacov je strata poisťovne približne 95 miliónov eur. Minulý mesiac boli uvoľnené preddavkové platby, takže likvidita – záväzky poisťovne a všetko, čo vyplýva z rozpočtu, poisťovňa bude vedieť do posledného mesiaca tohto roku vedieť plniť. To je hlavné. Strata všetkých poisťovní je ku koncu piateho mesiaca okolo 130 miliónov eur – to je rekord ako celok aj za každú jednu poisťovňu, odkedy fungujú. Keď sa pozrieme, o akú stratu ide, teda aké percento je z výnosov, je to päť percent pri VšZP, súkromné poisťovne sa pohybujú okolo 3 až 3,2 percenta. Strata VšZP je trochu väčšia, ale sú na to aj objektívne dôvody.

Dokáže VšZP platiť povinnosti, ktoré má? Nedoplácajú pacienti na to, že dostanú neskorší termín?

Nie. K tomuto nedochádza vo VšZP ani inde.

Posledné roky štát do VšZP dáva peniaze navyše. Prečo najväčšia poisťovňa stále potrebuje peniaze navyše?

Najskôr v skratke vysvetlím, ako sa tvorí rozpočet poisťovne. Analytici na ministerstvách sa pozrú, aké sú očakávané výdavky budúceho roku. To sa vyhláškou rozbije do jednotlivých položiek, teda koľko má ísť na nemocnice, ambulancie, lieky, a určí sa, koľko ktorá poisťovňa z toho má platiť. Každá poisťovňa dostane excel, kde je suma, ktorú má minúť na lieky, inú má na pomôcky, ďalšiu na sanitky a iné segmenty. Celkovú sumu výdavkov z verejného poistenia, ktorá vychádza tento rok na približne sedem miliárd eur, musia ministerstvá finančne vykryť. Pozrú sa, aká je predikcia prímu za ekonomicky aktívnych. Teda koľko tí, čo pracujú, odvedú do zdravotného poistenia. To je tento rok okolo 5,2 miliardy. Ostatok sa financuje cez odvod za poistencov štátu. Tieto položky tvoria príjmy poisťovní. Čiže ministerstvo zvlášť určí poisťovniam, koľko má každá minúť, ale z pohľadu príjmov sa na to pozerá makroekonomicky, čiže za všetky tri poisťovne spoločne. A tu sa začína problém. Keď sa pozrieme na bonitnosť poistencov, teda aký je priemerný príjem poistencov VšZP, Dôvery a Unionu, štátna poisťovňa má poistencov s nižšími priemernými príjmami ako súkromné. V praxi to znamená, že keď ministerstvo financií predpokladá, že príjmy za ekonomicky aktívnych budú rásť o desať percent, v praxi VšZP rastie o osem percent a súkromné o 11, 13 alebo 15 percent. Keďže sa rozpočtuje tak, že výdavky sú robené pre každú poisťovňu zvlášť, ale príjmy pre všetky spolu, tak sa logicky vytvára medzera v hospodárení. Pre VšZP to robí na tento rok cca 95 miliónov eur, a to potom, ako zarátame prerozdeľovací mechanizmus, ktorý kompenzuje nákladové rozdiely poistného kmeňa. Tento rok teda začala VšZP s tým, že celý sektor má rásť o 10,7 percenta, ale VšZP rastie na ekonomicky aktívnych len o 7,2 alebo 7,3 percenta, a keď sa zaráta prerozdeľovací mechanizmus, je to nejakých osem percent. Tu sa začína prvý problém.

Už keď sa robili odhady, koľko peňazí v systéme bude, spravila sa chyba?

Na obálke to sedí, ale po jednotlivých poisťovniach už nie. Preto je strata VšZP päť percent a v súkromných poisťovniach tri. Keby sa tento príjmový problém odstránil, všetky tri poisťovne majú zhruba rovnakú stratu. Na budúci rok ministerstvo bude robiť rozpočet aj pri príjmoch po jednotlivých poisťovniach, tak by sa to malo vyriešiť. Ak sa to podarí, bude to krok vpred. Ale nedostatky boli aj na stránke výdavkov.

Aké?

Niektoré boli len účtovného charakteru. Moja obľúbený bizarnosť je poslanecký pozmeňujúci návrh z konca minulého roka. Poisťovňa každý rok platí príspevky na úrad pre dohľad, Národné centrum zdravotníckych informácií a iné agentúry, pre VšZP to činí cca 42 miliónov eur. Poslanci rozhodli, že túto sumu nebude platiť tento rok v decembri, ale až v januári 2024. Na stráne hotovosti (výdavkov) nemusí VšZP tento rok uhradiť nič, ani sa to teda nedostalo do rozpočtu. Ale z účtovného hľadiska to má v nákladoch, čo teda prispieva k strate tohto roku. Vstupujú do toho aj takého bizarnosti. Okrem toho napríklad náklady na lieky rástli rýchlejšie, ako sa predpokladalo. Problémov bolo viac, aj na strane VšZP sú pochybenia a aj my ako dozorná rada sme mohli konať skôr. Ale hlavná časť problému vznikla z toho chaosu, ktorý tu bol. Napríklad programový rozpočet – teda to, koľko peňazí musí dať poisťovňa na jednotlivé časti zdravotníctva – zverejnili v marci tohto roku. To je o päť mesiacov neskôr, ak o to malo byť.

Išlo o rozpočet na tento rok a zverejnili ho až po troch mesiacoch v roku.

Tento rok sa spojilo veľa nezvyčajných faktorov. Ani rozdiely v ekonomickej aktivite medzi poisťovňami neboli v minulosti také rozdielne. Teraz je extrémny nárast, lebo rastú výrazným tempom mzdy a vymeriavací základ sa zrušil v roku 2017, čo sa začalo ukazovať od roku 2018.

VšZP má teda reálny problém alebo je to viac v účtovníctve?

Najväčší problém vnímam najmä ako účtovný. Viaceré položky sú účtovného charakteru, tie znižujú imanie a dostali poisťovňu do hodnôt, že ak by úrad pre dohľad mohol konať, tak koná. Ale cez pozmeňujúci návrh vlani nejakí šikovní páni poslanci vypustili z paragrafu zákona, ktorá umožňovala úradu pre dohľad nariadiť v takejto situácii ozdravný plán. Jeden z dôvodov na to – ak vlastné imanie klesne pod 16,6 milióna eur – toto vypadlo. Štandardne by úrad už vo februári začal biť na poplach, že je problém. Vždy tak donútili ministerstvo financií, aby dofinancovali sektor. Minulý rok ho dofinancovali už v marci. Keďže to vypadlo, úrad nemohol konať a aj pre iné faktoroy to vyeskalovalo do toho, že dnes je to z pohľadu hospodárskeho výsledku to najhoršie, aké to kedy bolo. Nielen vo VšZP, ale aj v iných poisťovniach. Je to však chyba nielen ministerstiev, ale aj VšZP a ja ako predseda dozornej rady tiež vnímam, že sme mohli konať skôr, prudšie, hlasnejšie.

Prečo ste čakali?

Vedel som, ako vznikla strata poisťovní, a o týchto problémoch a čakal som, že ako každý rok príde ministerstvo financií a povie, o koľko sa sektor dofinancuje. Zvyšok straty by sa znížil cez opatrenia.

VšZP má opatrenia, aby sa zlepšila situácia. Dokáže to poisťovňa zvrátiť sama alebo potrebuje dofinancovať?

Tieto dni prebiehajú rokovania s úradom pre dohľad a ministerstvom financií. Budúci týždeň by mala byť nová daňovo-odvodová prognóza, ktorá s pomerne veľkou presnosťou povie, ako sa skončí rok, a potom uvidíme, do akej miery bude ministerstvo financií ochotné uvoľniť nejaké zdroje. Nerád by som komentoval opatrenia, lebo sa ešte dolaďujú. Ale neviem si predstaviť, že by to išlo bez dofinancovania.

Očakávate teda peniaze navyše.

To je môj predpoklad. Nemám to prisľúbené, nehovoríme o sume. Ak by prišli, aj tak treba zaviesť úsporné opatrenia, ktoré sa dajú urobiť. Našli sme viaceré, ktoré sa nedotýkajú pacienta. Ak sa týkajú starostlivosti, je to v oblastiach, ktoré majú nadpriemerné marže a majú príliš štedré limity a zmluvy. Ide napríklad o laboratórnu diagnostiku, ktorá vždy unikla z revíznych opatrení. Uvidíme, aké opatrenia si ÚDZS a ministerstvo vyberú. Ako dozorná rada budeme dozerať, aby sa zaviedli.

Dnes už aj pri bežných rozhovoroch sú ľudia frustrovaní zo stavu zdravotníctva na Slovensku. Nevedia sa dostať k lekárovi, päť hodín čakajú na urgente, nevedia sa dostať k liekom. Ak by ste mali odhadnúť, ako to bude vyzerať o päť rokov, na čo by sa mali ľudia nasledujúcich päť rokov pripraviť?

Neviem, či to bude presne päť rokov, ale keď sa pozriem na krajiny, ktoré mali historicky takéto obdobia – že mali málo peňazí a nedostatok zdravotníkov, pesimistické scenáre ukazujú, že sa vytvorí paralelný systém zdravotnej starostlivosti, ktorý bude hradený z našich peňaženiek. Kto bude mať peniaze, ten bude mať zdravotnú starostlivosť. To je najviac pesimistický scenár.

To funguje už aj dnes.

Ale nie až do takej veľkej miery. Ministerstvo zverejňuje na svojom webe prehľady, koľko ambulancií má zmluvu s poisťovňou a koľko nie. Napríklad dermatológia, psychiatria alebo ortopédia majú aj 20 percent a viac ambulancií bez zmluvy. Ale sú odbory, kde to percento je 8, 10 či 15 percent. Sme na tom ešte dobre v porovnaní s tým, čo nám potenciálne hrozí. To, čo som spomínal, že kto bude mať peniaze, bude mať starostlivosť, je najhorší scenár. To je z každého hľadiska, ktoré existuje, asi to najnesprávnejšie, čo v zdravotníctve môže byť. Verím, že sa nenaplní, a aj preto, že mnohé nepopulárne rozhodnutia, ktoré teraz chce pretlačiť ministerstvo zdravotníctva, sa aj podaria. Ale hlavne – že každý, kto príde po voľbách, tak aj tým, že súčasné vedenie stihne pripraviť stratégie či audit financovania poisťovní, nebude ako zvyčajne strácať pol roka analyzovaním, ale hneď začnú potrebné zmeny zavádzať a nebudú strácať čas. A ešte jeden dôvod na optimizmus.

Ten na záver potrebujeme.

V máji sme s kolegom Michalom Štofkom zrealizovali sériu workshopov pre tímlídrov pre zdravotníctvo všetkých politických strán. Bolo to za zatvorenými dverami, nevedelo sa o tom. Mali sme pre nich približne tisíc slajdov, 40 panelistov a prešli sme všetky témy v sektore. Naším cieľom nebolo hovoriť im, čo majú robiť, ale vysvetliť im, v akom sme stave, aké štatistiky máme, v akom stave sú reformy, prizvali sme aj autorov reforiem, aby ich vysvetlili. Aby ak strany píšu programy, nech to je na základe faktov a reality a nie dojmov a pocitov. Záver z toho pre nás bol, že kvalita ľudí, ktorí prišli, lebo mnohí lídri strán prišli s celým tímom, je pomerne vysoká a je vyššia ako pred poslednými voľbami. Ak niekto z nich bude minister, čo predpokladáme, a vezme si tam svoj tím, nie som až taký plný beznádeje, že to jedného dňa nebude lepšie. Samozrejme, niektoré strany boli pripravené a aktívne viac, iné menej, ale celkovo to bolo na vyššej úrovni, ako som čakal, a na vyššej úrovni ako v roku 2019.

Zdroj: SITA (dennikn.sk)