Lekárov potrestala iba štátna poisťovňa

Lekárska komora: Postup zdravotnej poisťovne vyvoláva znechutenie. Zdravotnícke noviny sa rozprávali s MUDr. Katarínou Dostálovou, ktorá pôsobí v pneumoftizeologickej ambulancii v Bratislave, o skúsenostiach s očkovaním proti covidu. Počas polročného očkovania neevidovala žiaden problém.

„Páčilo sa mi, že som sa mohla opýtať svojich chronických pacientov, či majú záujem, a ak áno, že ich môžem objednať na konkrétny dátum,“ povedala Dostálová a dodala: „Počas polroka očkovania som žila v tom, že robím niečo správne a nie je s tým žiaden problém.“

Po polroku ju však Všeobecná zdravotná poisťovňa vyzvala, aby vrátila takmer 2 500 eur. Problém nastal v tom, že firma spravujúca softvér nastavila kód pri vykazovaní očkovania pre všeobecných lekárov a očkovacie centrá, tí mali 10-eurovú bonifikáciu za očkovanie starších ľudí. Ambulantní špecialisti túto bonifikáciu nemali. A keďže MUDr. Dostálová tento kód používala, štátna poisťovňa požadovala vrátenie peňazí.

„Poisťovne nám posielajú bežne tzv. chybové protokoly, ak sme urobili chybu vo vykazovaní, máme možnosť opravnú faktúru buď odsúhlasiť, alebo napadnúť. Čakala som teda, že keby som robila vykazovacie chyby, budem na to takýmto spôsobom upozornená. Nieže mne po pol roku niekto napíše a oznámi, že mu mám dať skoro 2 500 eur,“ reagovala Dostálová.

Následne ešte dostala pre porušenie zmluvných podmienok pokutu takmer 100 eur. Štátna poisťovňa neakceptovala jej argumenty na odpustenie pokuty, že nešlo o zámer a jej chybu.

Iba štátna poisťovňa

„Išlo o plošné kontroly, pri ktorých sa odhalilo niekoľko poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí nesprávne vykazovali očkovanie proti covid-19. Dotknutí PZS pravdepodobne nemali správne naštudovaný verejný prísľub poisťovne o správnosti vykazovania očkovania. Treba tiež podotknúť, že v tomto prípade majú všetky tri zdravotné poisťovne zhodné pravidlá vykazovania,“ reagovala Všeobecná zdravotná poisťovňa. Avšak takto postupovala iba štátna poisťovňa.

Zdravotná poisťovňa Dôvera sa so situáciou s chybným vykazovaním vyrovnala inak. „My sme takto nekonali. Považovali sme za správne postupovať ústretovo. Interne sme túto situáciu vyriešili nastavením informačného systému, aj s príplatkom za očkovanie starších poistencov,“ uviedla ZP Dôvera.

V zdravotnej poisťov ni Union uvedený problém nezaznamenali, a teda ani neriešili. ZP Union podotkla, že „kódy za výkon očkovania sa v priebehu pandémie s postupným príchodom viacerých očkovacích látok a tiež kvôli meniacej sa organizácii samotného očkovania niekoľkokrát menili. Pre lekárov to znamenalo, že potrebovali sledovať aktualizované informácie z poisťovne. V zdravotnej poisťovni Union sme o zmenách lekárov pravidelne informovali prostredníctvom adresných newslettrov, ako aj na webovej stránke a tiež prostredníctvom lekárskych stavovských organizácií“. Pri koľkých lekároch VšZP takto postupovala a vyzvala poskytovateľov o vrátenie peňazí, poisťovňa neuviedla.

Prečo VšZP poslala výzvu až po pol roku a prečo neupozornila poskytovateľov v mesačných výkazoch na chybné vykazovanie, reagovala poisťovňa, že „upozornila poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na spôsob vykazovania nielen na webovej stránke v podobe verejného prísľubu, ale aj prostredníctvom infolistov, ktoré posiela elektronicky všetkým dotknutým PZS včas. VšZP v tomto prípade postupovala v súlade s platnou legislatívou“.

„Poskytovateľ v súlade s platnou zmluvou a so všeobecnými zmluvnými podmienkami zodpovedá za správne vykazovanie zdravotnej starostlivosti. V prípade, ak poskytovateľovi spôsobil svojím konaním škodu niekto iný, má možnosť, v súlade s platnou legislatívou, uplatňovať si túto škodu u osoby, ktorá takýto stav zapríčinila,“ odpovedala VšZP na otázku, prečo neakceptovala poisťovňa odôvodnenie lekárky, že nešlo o jej chybu a i tak dostala pokutu takmer 100 eur.

Ďalší lekári?

MUDr. Dostálová spomenula, že sa malo v podobnej situácii ocitnúť viacero špecialistov.

Aj Slovenská lekárska komora podotkla, že oficiálne informácie zatiaľ nemá, dostali sa k nej len sprostredkované informácie, že sa takéto prípady vyskytli. „V centre záujmu systému zdravotnej starostlivosti má byť pacient a zdravotnícky pracovník, ktorý mu poskytuje službu. Je smutné, ak si to zdravotná poisťovňa neuvedomuje. Slovenská lekárska komora robí všetky dostupné kroky, aby poskytovatelia zdravotnej starostlivosti mali kvalitné a ústretové podmienky pre svoju prácu, čo je v záujme aj všetkých občanov – pacientov,“ uviedla lekárska komora.

Asociácia súkromných lekárov SR (ASL SR) vo svojom stanovisku uviedla, že sa situácia dotýka aj jej členov. „Evidujeme napríklad situáciu, keď špecialista niekoľko mesiacov vo svojej ambulancii očkoval a vykazoval poisťovni výkony, ktoré mal riadne hradené. Až napokon na základe kontroly na diaľku poisťovňa konštatovala, že vykazoval výkon očkovania určený pre všeobecného lekára a okrem toho mu nepatrili príplatky pre kategóriu 50+ rovnako určené pre všeobecných lekárov,“ uvádza ASL SR. Podľa asociácie „rozdiel v hodnote výkonu je 2,50 € u mladších a 12,50 € u starších ako 50 rokov a bolo mu uložené vrátiť približne 9-tisíc eur“.

Zväz ambulantných poskytovateľov (ZAP) podobné prípady neeviduje. „O iných podobných prípadoch nevieme, neznamená to však, že neboli. Je možné, že dotknutí lekári neboli našimi členmi a situácie riešili vo vlastnej réžii,“ uviedla prezidentka ZAP MUDr. Jaroslava Orosová. MUDr. Dostálová sa obrátila o pomoc práve na ZAP. „Na podnet pani doktorky ZAP v spolupráci s právnikom riešil situáciu od začiatku,“ potvrdila prezidentka zväzu. „Najprv sme požiadali o splátkový kalendár na vrátenie sumy, ktorá bola vyplatená na základe chybného vykazovania, a následne sme žiadali o odpustenie pokuty,“ opísala MUDr. Orosová. Aj ona potvrdila, že žiadosť o odpustenie pokuty nebola akceptovaná. „Napriek tomu, že VšZP v prvom rade celé mesiace chybné vykazovanie nepripomienkovala a akceptovala, čiže ani ona neupozornila na chybu. V druhom rade, poisťovni nevznikla žiadna škoda a skôr naopak, pani doktorka ušetrila VšZP nemálo peňazí tým, že nad rámec svojich povinností vo vlastnej ambulancii zaočkovala stovky rizikových pacientov, ktorých týmto ochránila pred komplikovaným priebehom ochorenia, ktoré by poisťovňu na osobu stálo oveľa viac ako vyššie uvedená chyba vo vykazovaní, ktorá im bola navyše bez prieťahov refundovaná,“ reagovala MUDr. Orosová. Podľa nej si „tento krok z pozície moci mohla poisťovňa v rámci korektných vzťahov s poskytovateľom ušetriť“.

Prezidentka ZAP zároveň odporúča lekárom v podobnej situácii, „aby rozhodne oslovili niektorú z organizácií zastupujúcich ambulantných lekárov“. Podobne reagovala aj lekárska komora, „v spolupráci s našou advokátskou kanceláriou poskytujeme našim členom právne služby a aj touto cestou ich vyzývame, aby sa v prípade akýchkoľvek problémov na nás obrátili. Pripravíme aj informácie pre všetkých lekárov, čo v takýchto prípadoch môžu robiť, ako majú postupovať. Kontaktovali sme aj pani doktorku Dostálovú a ponúkli sme jej právnu pomoc“.

Nárok

Prečo ani špecialisti nemali nárok na spomínanú 10-eurovú bonifikáciu, MUDr. Dostálová nevedela uviesť. „Mne sa to zdalo veľmi nespravodlivé. Lebo keď ide pacient do očkovacieho centra, je rozhodnutý, že sa ide dať zaočkovať. Ale pacienti, ktorí boli u mňa, nie,“ povedala MUDr. Dostálová. „V predchádzajúcom roku sa nám nespravodlivé ohodnotenie ŠAS pri očkovaní nepodarilo vyriešiť, budeme ho však rozhodne pripomienkovať pri podpisovaní nových dodatkov, pretože skutočne nie je akceptovateľné, aby bol rovnaký výkon hradený rozdielne. Rovnaký problém pozorujeme aj pri internom predoperačnom vyšetrení, ktoré má špecialista hradené výrazne nižšou sumou ako všeobecný lekár,“ uviedla MUDr. Orosová.

„Lekárov, ktorí vo svojich ambulanciách očkujú pacientov, by mala poisťovňa odmeňovať a nie trestať,“ reagovala lekárska komora. Podľa komory poskytovateľom treba vychádzať v rámci možností v ústrety a nie im klásť polená pod nohy.

„Lekári si uvedomujú dôležitosť očkovania, a to najmä teraz, keď sa blíži jeseň a s ňou ďalšia vlna nielen covidu, ale aj chrípky. Postup uvedenej zdravotnej poisťovne však vyvoláva doslova znechutenie a otázku, prečo poisťovňa nezohľadnila aj etickú a spoločenskú hodnotu okolností prípadu,“ zhrnula lekárska komora.

Ministerstvo zdravotníctva neodpovedalo na naše otázky do uzávierky.

Stanovisko Asociácie súkromných lekárov SR

Je pravda, že vo VšZP sú za očkovanie proti covid-19 lekári platení podľa toho, či ide o špecialistov alebo o všeobecných lekárov. Okrem toho, že cena výkonu realizovaného v ambulancii zmluvného špecialistu je nižšia ako u zmluvného všeobecného lekára, špecialistovi ani nepatril príplatok pri pacientoch vo veku 50 a viac rokov. Spôsob odmeňovania bol vo verejnom prísľube a mnohí špecialisti si vôbec nevšimli tento rozdiel, ktorý navyše ani nemá logiku, resp. racionálny dôvod. Samozrejme, dotýka sa aj našich členov. Evidujeme napríklad situáciu, keď špecialista niekoľko mesiacov vo svojej ambulancii očkoval a vykazoval poisťovni výkony, ktoré mal riadne hradené. Až napokon na základe kontroly na diaľku poisťovňa konštatovala, že vykazoval výkon očkovania určený pre všeobecného lekára a okrem toho mu nepatrili príplatky pre kategóriu 50+ rovnako určené pre všeobecných lekárov. Rozdiel v hodnote výkonu je 2,50 € u mladších a 12,50 € u starších ako 50 rokov a bolo mu uložené vrátiť približne 9-tisíc eur. Takže zrejme podľa VšZP keď dvaja robia to isté, nemusí to byť to isté. Okrem toho na základe tých istých vstupných údajov poisťovňa zaplatí faktúru a na základe tých istých údajov po pár mesiacoch skonštatuje, že ide o neoprávnenú platbu. Prečo je vôbec rozdiel medzi úhradou špecialistovi a všeobecnému lekárovi? A prečo trvá poisťovni niekoľko mesiacov, kým si všimne, že nie sú splnené ňou postavené podmienky? Podľa nášho názoru takýto postoj neovplyvní len ochotu lekárov očkovať, ale takéto situácie majú veľký vplyv na „vyhorenie“ lekárov a ich záujem o pôsobenie v ambulantnej sfére.

Zdroj: SITA (Zdravotnícke noviny)