Náš lekár v Kanade: Tu 40 pacientov denne nevyšetrím

Zdravotné odvody v Kanade nepoznajú, starostlivosť okrem zubov a zraku platí štát. Udržateľnosť systému je však otázna, hovorí slovenský kardiológ, ktorý zo Slovenska odišiel pred 14 rokmi

Ak sa pacient chystá v Kanade k špecialistovi, objedná sa cez asistentku na konkrétnu hodinu. Problém je, že to môže byť až o niekoľko mesiacov, opisuje limity štedrého štátu Marián Kotrec.

Ako funguje kanadské zdravotníctvo?
Úplne inak ako slovenské. V Kanade je desať provincií a tri teritóriá, a každá riadi svoj systém sama. Existujú však aj spoločné federálne zákonitosti, napríklad tá, že každý občan Kanady má univerzálne zdravotné poistenie.

Čo to znamená?
Každý má zdravotnú starostlivosť garantovanú štátom. Neexistujú tu viaceré zdravotné poisťovne ako na Slovensku, ale len jedna inštitúcia, patriaca pod ministerstvo zdravotníctva. Na starosti má vyplácanie lekárov za ich výkony. To neznamená, že jeden zdroj financovania je lepší ako pluralitný systém.

Kanadskí občania si zo mzdy neplatia zdravotné odvody?
Presne tak. Celú starostlivosť im hradí štát, zdravotné odvody tu neexistujú.

Čo všetko garantuje v základnom balíku?
Prakticky všetko. Výnimkou je len uhrádzanie liekov v lekárňach - tie si buď pacient hradí v plnej výške sám, alebo si dobrovoľne platí pripoistenie v komerčnej poisťovni, ktorá mu náklady na lieky sčasti alebo úplne pokryje. Štátne poistenie tiež nepokrýva zubnú starostlivosť a vyšetrenie zraku. Všetko ostatné od liečby nádchy, zlomenín až po transplantáciu srdca či liečbu onkologických ochorení však kompletne platí štát.

Zvláda to? Veď to je čistý socializmus.
A veľký problém. V kanadskej politike už dlho prebieha diskusia, či je správne poskytovať takmer všetko zadarmo. Systém sa ukazuje ako neudržateľný, hoci Kanada sa ním pýši už od 60. rokov minulého storočia. Problém je, že niektoré provincie dávajú na zdravotníctvo až polovicu svojich rozpočtov. Kanada sa pritom veľmi rada dáva do kontrastu s USA, kde v zdravotníctve funguje opačný extrém.

Funguje tam klasická sieť obvodných lekárov ako u nás?
Väčšina pacientov síce má obvodného lekára, presocializovaný systém však generuje aj ich nedostatok. Výsledkom je, že mnoho pacientov žiadneho „obvoďáka" nemá. V mojej provincii Ontario, kde žije 13 miliónov obyvateľov, ho nemá až 800-tisíc ľudí.

Čo ak taký človek ochorie?
Navštívi jednu z takzvaných „walk-in clinic", teda špeciálnu ambulanciu mimo nemocnice, ktorá funguje podobne ako slovenská pohotovosť. Buď si tam s ním poradia, alebo ho pošlú do nemocnice.

Môže ísť pacient za špecialistom aj bez výmenného lístka od obvodného lekára?
Výmenný lístok je povinný. Keby som ako špecialista niekoho vyšetril bez neho, ministerstvo mi výkon nezaplatí. Výmenný lístok totiž zabezpečuje, aby pacienti nechodili za špecialistami bezdôvodne, čím by míňali peniaze zo systému na zbytočne drahé vyšetrenia.

Existujú limity, ktorými by ministerstvo brzdilo lekárov v počte výkonov u pacientov, ako to u nás robia poisťovne?
Nie, o limitoch tu však prebieha veľká diskusia. Vláda chce šetriť, lebo vidí, že aktuálny systém sa už nedá utiahnuť. Chce znížiť platby lekárom za výkony. Teraz sa vyhráža, že na každý rok vyčlení na zdravotníctvo celkovú sumu X, a ak sa trebárs po desiatich mesiacoch minie, dva zvyšné mesiace už lekárom nezaplatí nič. To už budú klasické limity.

Koľko máte v ambulancii sestier?
Všetka asistencia, ktorú ako kardiológ v ambulancii potrebujem, sa týka administratívy. Nepotrebujem zdravotnú sestru, stačí mi sekretárka. Sestry sú v Kanade dobre platená profesia a bol by luxus najať si nejakú iba na papierovanie. Zdravotné úkony si urobím sám a odbery krvi robia špecializované laboratóriá.

Ako máte zabezpečené, že pacient v čakárni nestrávi hodiny?
Každý je objednaný na konkrétnu hodinu. Sekretárka mu zavolá a dohodne sa, kedy mu to vyhovuje. Príplatky za objednanie na konkrétny termín sa, samozrejme, nevyberajú.

Počkať, veď pacient k vám predsa príde sám rovno s výmenným lístkom od „obvoďáka", nie?
Nie. Tu obvodný lekár odfaxuje výmenný lístok pacienta priamo špecialistovi, pacient tak nemusí robiť poštára. Koniec koncov, pacienti nemusia nosiť svojim lekárom ani výsledky vyšetrení, preposielame si ich sami.

U nás sa na vyšetrenia u väčšiny špecialistov, na rozdiel od mnohých západných krajín, nečaká dlhé mesiace.
V tomto považujem situáciu za oveľa lepšiu na Slovensku. Napríklad na vyšetrenie u mňa čaká pacient aj mesiac či dva, a to sú ešte krátke termíny. U mnohých kolegov sa čaká oveľa dlhšie.

Ako je možné, že na Západe sú čakacie lehoty k špecialistom také dlhé?
Má to viac príčin. V Kanade je nedostatok lekárov. Keď pracujem v nemocnici, moja ambulancia je zatvorená. Ďalej je to dané tým, že na Slovensku vás obvodný lekár pošle k špecialistovi a vy rovno vkráčate do čakárne. Počkáte si síce pár hodín, ale zrejme vás vybaví. Keď som nedávno na Slovensku sprevádzal rodinného príslušníka k ortopédovi, čakalo tam asi 40 ľudí. V Kanade je to vylúčené, toľko pacientov by si lekár na jeden deň neobjednal, lebo by nemal čas sa im dostatočne venovať. V tomto sú slovenskí lekári v nevýhode, pretože nemajú kontrolu nad počtom pacientov a snažia sa každého vybaviť. Ku mne pacient bez toho, aby mu zavolala moja sekretárka, nepríde. Nevýhodou je, že ho neviem objednať skôr ako o mesiac či dva.

Otázka je, ktorý systém je lepší.
Z hľadiska komfortu pacienta určite kanadský. Tu totiž nemusíte ísť do čakárne ráno o piatej, aby ste sa o jednej poobede dostali na rad. Okrem toho mám na pacientov dosť času. Na nového mám vyhradených 30 minút, na jeho kontrolu 20 minút. Za osem hodín nevyšetrím viac ako 20 pacientov.

Prejdime k tamojším špitálom. Čo si do nich musí pacient priniesť?
Nič. Čo by ste si chceli nosiť?

Príbor? Toaletný papier? Pyžamo? Župan?
To všetko tam už predsa je.

Koľkí pacienti sú na jednej izbe?
V starších nemocniciach maximálne štyria, v novších dvaja. V našej nemocnici, ktorá je nová, je 80 percent pacientov ubytovaných na jednolôžkovej izbe, teda každý má svoje súkromie. Vrátane sprchy a WC.

V našich izbách pacient nemá súkromie, spolubývajúci vidia jeho vyšetrenia vrátane intímnych, a počúvajú všetky dôverné rozhovory s lekárom.
Táto slovenská prax je šokujúca. Zaujímavé je, že kým som robil na Slovensku, ani som si neuvedomil, aký je to problém. Systém nás totiž nenaučil rešpektovať právo na súkromie ako v Severnej Amerike. V Kanade sú v strope nad každou posteľou koľajničky a na nich závesy, z ktorých sa dá vytvoriť súkromný box. Je to jednoduché a lacné. Závesy sú nepriehľadné a do istej miery aj zvukotesné.

U nás etiku lekárov nik poriadne neučí.
Presne tak, etiku sme na slovenskej medicíne mali iba v prvom semestri, a aj to v piatok poobede, keď sa všetci ponáhľali na vlak, čiže na ňu takmer nik nechodil. V Kanade patrí k najdôležitejším veciam, ktorá sa prísne hodnotí aj pri praktických skúškach. Tie sa tu totiž robia až na dvanástich či štrnástich štandardizovaných pacientoch, pričom každý z nich je iný, a nie na jednom. A minimálne tri prípady sú zamerané na etiku.

V akom zmysle?
Tak, že ten fiktívny pacient vás počas skúšok dostane pod tlak, snaží sa vás znervózniť, vyhodiť z koľají, uraziť, správať sa hrubo. Pacientov na skúškach totiž robia trénovaní herci. Skúšajúci tak vidí, ako reagujete v strese. Ak sa nesprávate eticky, máte smolu. Napríklad pri atestácii z kardiológie som musel prejsť 12 rôznych miestností. V každej bol iný herec, ktorý postupoval podľa špeciálneho scenára, pričom na vyšetrenie každého som mal presne 10 minút.

Čo o pacientovi, respektíve hercovi vopred viete?
Nič, len na dverách je nalepený papier, ktorý vás uvedie do situácie - napríklad je tam nasledovná informácia: „Predstavte si, že ste kardiológ na pohotovosti a vnútri je 47-ročný pacient s bolesťou na hrudníku. Vyriešte ho." Zazvoní zvonec a začne vám bežať čas. Vojdete dovnútra a herec začne hrať scenár. Sleduje vás lekár, ktorý odškrtáva „checklist". Za správne urobený úkon získavate body, za zle urobený alebo zabudnutý ich strácate. Ak pacientovi nepodáte ruku, nepozdravíte ho a nepredstavíte sa mu menom, rovno stratíte pár bodov.

Boduje sa aj dodržiavanie intimity pacienta? Naši lekári neraz poznajú len príkaz „vyzlečte sa!"
Samozrejme. Ak niekomu vyšetrujem hrudník, zvyšok tela je zakrytý čistou plachtou. Ak po hrudníku pokračujem vo vyšetrení brucha, nechám odhalené len brucho. Ak vyšetrujem ženu, berie sa to ešte citlivejšie. Pri vyšetrení napríklad srdca zostáva jej hrudník čo najviac zakrytý, samozrejme, až pokým ho nepotrebujem vyšetriť aj vizuálne, napríklad na kožné nálezy, deformity a podobne. Toto do nás vtĺkajú roky.

U nás sa pacienti boja sťažovať na lekárov z dôvodu, že ich ešte budú potrebovať.
To ste celkom trafili. Keď prídem na Slovensko a sprevádzam príbuzných, napriek svojej profesii som v ambulanciách záhadne zakríknutý a v podstate akceptujem všetko, čo lekár povie. Je to až neuveriteľné.

Vráťme sa ešte k nemocniciam. Koľko sestier je tam v službe?
Cez deň je jedna sestra na maximálne štyroch pacientov, v noci jedna na šiestich. Na JIS-ke je jedna sestra na jedného pacienta. Sestry v Kanade majú silné postavenie vďaka odborom, ktoré ich chránia. Bol som svedkom prípadu, keď jedna sestra vypadla zo služby a nemocnica skúšala zavolať jej kolegyňu. Povedala, že ak na ňu pripadne až osem pacientov, ani nenastúpi.

Koľko zarábajú sestry?
Nadštandardne. Určite je to minimálne 1,5-násobok priemernej mzdy v Kanade. V rámci 12-hodinového pracovného času majú nárok na dve 30-minútové prestávky, pričom si ich veľmi dôsledne vyberajú. Nemusia robiť ani minútu navyše.

Robia všetko to čo na Slovensku?
Ich práca je veľmi špecializovaná. Každá z nich nosí fonendoskop a ráno od hlavy po päty vyšetrí každého svojho pacienta. Zmeria mu tlak krvi, popočúva srdce, pľúca, vyšetrí brucho, pozrie kožu, či nemá nejaké opuchy alebo preležaniny. Všetky výsledky potom podrobne zapíše do chorobopisu. Zvyšok času svojich pacientov opakovane kontroluje a zabezpečuje, aby načas prišli na všetky potrebné vyšetrenia.

Musia pacientov aj polohovať či prezliekať?
Na to sú určené ošetrovateľky. Sestry im pomáhajú, len keď tie nestíhajú.

Nespomínali ste odbery krvi.
Nerobia ich sestry, ale špecializovaný odberový tím. Ak si ako lekár objednám krvné testy, druhý deň ráno o siedmej do izieb nabehne armáda „napichávačov žíl" s vozíkmi a zbiera vzorky, aby ich následne odviezla do centrálneho laboratória.

Kto „natáča" EKG? U nás sestry.
Špeciálni technici, ktorí chodia po nemocnici s prenosným EKG a robia ho každému, kto ho má objednané. Priamo na izbe, pacienti teda nemusia nikam chodiť a sestry nie sú zaťažované zbytočnou prácou.

Počuli ste niekedy o úplatkoch?
V kanadskom zdravotníctve? Nie, to si ani neviem predstaviť.

Raz ste mi povedali, že keby ste ako lekár ostali na Slovensku, neuživili by ste rodinu. Manželka totiž pracovala v súkromnom sektore a bola to ona, kto vám kúpil byt.
To sedí, v Bratislave som na vlastné bývanie nemal. Mohol som si dovoliť prenajať len izbu v nemocničnej ubytovni. A hoci ma výdatne podporovali rodičia, nezdalo sa mi normálne, že profesia lekára je ohodnotená tak nízko. V roku 1998 som mal nástupný plat v prepočte necelých 200 eur, po atestácii stúpol na 265 eur. Viete, prečo som to považoval za hrozné?

Prečo?
Lebo po atestácii lekárovi výrazne stúpla nielen kvalifikácia, ale aj zodpovednosť, kým ohodnotenie len marginálne. Je strašné, ak lekár ostane finančne závislý od iných ešte aj po atestácii.

Aké sú platy mladých lekárov po škole v Kanade?
Začínajúci lekár bez atestácie dostane určite viac ako priemerný zárobok v Kanade. U nás na Slovensku to bolo naopak ešte aj po atestácii. Pripomínam, že atestovaný lekár už má v Kanade minimálne trojnásobok priemernej mzdy v hospodárstve a niektorí špecialisti aj desaťnásobok. Z toho si však platia všetky náklady na ambulanciu. V Kanade je aj ďalšia výhoda - prepracovaný systém lacných pôžičiek. Lekár má v postgraduálnom predatestačnom vzdelávaní štatút študenta, čo znamená, že banky mu veľmi rady požičajú. Ponúknu mu 200-tisíc dolárov s tým, že ich môže použiť podľa potreby, a splácať môže, až sa zamestná. Tak som to vyriešil aj ja, pôžičku som použil na podporu svojej mladej rodiny. Splácam ju dodnes.

Berú si pôžičky tamojší študenti medicíny bežne?
Väčšina, pretože za vysokoškolské štúdium sa v Kanade draho platí, a to už nehovorím o poplatkoch za bývanie a živobytie. Vyhnúť sa pôžičkám dokážu len deti z naozaj dobre zabezpečených rodín.

Od Slovenska vás odradil aj materiálny nedostatok v nemocniciach, nepohodlie pacientov, neadekvátna starostlivosť o nich, nízky komfort na izbách a celkové vzťahy na pracoviskách.
Áno, to som si však uvedomil až po dvoch rokoch v Kanade. Neadekvátna starostlivosť o pacientov vyplývala najmä zo zlého materiálneho zabezpečenia. Sestry aj lekári na Slovensku boli v mojich očiach perfektní, nešlo teda o ich neodbornosť, ale o absenciu štandardného vybavenia nemocníc, čo, samozrejme, automaticky generovalo nervozitu.

Konkrétne?
Poviem to na príklade - jedným zo základných liekov v kardiológii je furosemid, teda diuretikum, používané u pacientov so zlyhávaním srdca a zavodnenými pľúcami. Boli chvíle, keď sme naozaj mali len jednu dávku a s hrôzou som tŕpol, čo urobím, ak mi takí pacienti počas služby prídu dvaja či viacerí. Prekážalo mi aj to, že lekári so sestrami boli odkázaní vylepšovať si platy inými druhmi príjmu. To všetko negatívne pôsobilo na mentálne nastavenie ľudí v systéme.

Máte na mysli úplatky?
Nezatvárajme si oči, že neexistovali už vtedy, lebo sa o nich vedelo. Hovorím to napriek tomu, že som na našom pracovisku nikdy nebol ich svedkom. Korene zlého mentálneho nastavenia by som však nehľadal len v zdravotníctve, ale v celej spoločnosti. Všetko je totiž len odrazom správania sa ľudí všeobecne medzi sebou na úplne všetkých pracoviskách - v službách, reštauráciách, obchodoch, bankách. Zdravotníci sa totiž k pacientom nesprávajú inak ako predavačky v obchode k svojim zákazníkom. Je to dôsledok dedičstva komunizmu.

Marian Kotrec (1974)
vyštudoval Lekársku fakultu UK. Má atestácie z internej medicíny a kardiológie. Začínal ako internista vo Fakultnej nemocnici v Bratislave, pred 14 rokmi odišiel robiť výskum na University of Ottawa Heart Institute v Kanade. Dnes je kardiológom v Niagara Health System neďaleko Toronta a učí kardiológiu ako odborný asistent na McMaster University v Hamiltone.

Zdroj: SITA (Denník N)